主诉 病史

中西医结合治疗肛瘘体会 孟凡良 内容提要：用中药化管及中药线挂线和手术切开相结合治疗肛瘘，使肛瘘疗程仅10一20天左右，具有彻底、安全、痛苦小及无后遗症的中西医结合治疗方式。尤其对于怎样找内口、切开、挂线，适用各类型肛痿都详细作了介绍。 关键词：肛瘘、中药化管、挂线、手朮切开 肛瘘是肛肠科的常见病、多发病，仅次于痔约占肛门病的四分之一，不分年龄、性别为易患此病，也是肛肠科比较复杂和难治的疾病。我们根据多年临床实践经验结合基层医院的特点，摸索出一套中西医结合治疗肛瘘比较彻底、疗程短、痛苦少、无后遗症的方法。 1治疗 1.1保守疗法： 主要用于肛周脓肿早期及不能手术的病人。早期肛周仅红肿，局部有硬结时，可用抗生素局封，每日一次，一周为一疗程，用抗阳性菌加抗厌氧菌的抗生素封闭。大部份只能减轻症状，控制发展，不能根治。中医中药根据辨证施治的原则进行治疗。 全身治疗原则；未成脓时内服清热解毒，活血软坚散结。己成脓的除内服清热解毒，活血消痈的中药外，应切开排脓，引流消炎。肛瘘在末进行根治前，均应引流畅通，每日保持大便通畅，便后坐浴并清洗肛门，保持清洁，禁用丹药膏药，以免封闭外口，引起内溃新成枝管。中医辨证施治：阳症：全身发热、局部红肿末成脓时，用仙方活命饮加减：炙山甲、炒皂角刺、白芷、赤芍、贝母、归尾各9g、天花粉12g、乳没药各3g、防风、陈皮、甘草各6g、银花18g。（末成脓者去山甲、皂刺，热毒盛者加蒲公英、地丁、黄连、丹皮，口渴烦热者去防风、白芷，重用花粉和元参，大便结者加大黄去甘草加草稍）。阴症：以养阴清热为主，用青蒿鳖甲汤加减青蒿、元参、煅牡蛎、贝母、知母、丹皮各9g、生地、归尾、黄芩各12g、黄茋15g、鳖甲、地骨皮各6g。。西药可用青霉素类、氨基甙类、甲硝唑、喹诺酮类、有结核者链霉素、利福平、雷米封等。 1.2手术疗法： 原则：1.2.1找准内口，内口是肛瘘的感染来源，100％的找准内口，要求用球头形银探针从原来的外口沿着原来的瘘道，探到原来的内口，坚持这三个“原来”治愈率才能100％。1.2.2确保肛门括约肌的功能：肛门直肠环以上的高位瘘，最好采用挂线加切开疗法，药线化过直环肠后切开或切开皮下至肛门直肠环后再挂线。也可以部份切断（不超过三分之二）肛门直肠环，尤其肛门直肠环未纤维化时特别要注意，防止肛门失禁。 1.2.3瘘管末形成，有炎症或脓腔大，位置高时最好不急于做根治术，待管道形成消炎后手术，低位的皮下肛周脓肿可一次切开引流，但同时要敞开内口。 1.2.4重点解决主管：主管与支管的关糸，主管是主要矛盾。复杂性肛瘘，有几个或几十个瘘道的应先解决主管（即最先发生的完全瘘），其余的管道如属：支管，可挂线或药线条化管，支管不必一一切开或化开，只要主管治愈支管自然而愈。但有一个内口必须解决一个支管，这样可缩短疗程，以免肛门畸形。 1.2.5肛瘘挂线或切开术：须熟悉肛门直肠解剖位置，切口呈放射状，前、后方的左右两侧有两个外口相通的，不能左右挂线或切开。因前面易伤尿道与前列腺，后面易伤马尾神经，引起肛门失禁，如伤肛骶韧带可造成肛门向前移位。左右两侧的前后有两个外口相通的，不宜前后挂线或切开，因肛门括约肌经常收缩张力大，影响伤口愈合。 1.2.6离肛缘远近两个外口相通的，应先做近的（远的外口可挂线或药线条化管不必切开），无近外口的，可新开一个近口。肛门一侧瘘道穿到另一侧肠壁的（外口在一侧，内口在另一例），可在内口外新开一外口治愈，其余半周瘘道，可挂线或上药线条化管。离肛门远的低位外口（3cm以上）从内口切至肛缘1.5cm，外段也可挂线或药线条化管，这样可缩短疗程，避免肛门畸形。 1.2.7内瘘的开外口，外瘘的开内口，造成完全瘘后再挂线或切开治疗，注意内瘘和外瘘必须正确诊断。 1.2.8完全内瘘（即肛内直肠粘膜下全瘘，内、外口均在肛管直肠内）和婴儿肛瘘采用挂线疗法比较安全。 1.2.9合并梅毒，结核的肛瘘，最好用挂线并结合全身抗感染治疗，促进伤口愈合。 1.2.10前后蹄铁形肛瘘，只须挂线或切开一侧，不须两侧手术，另一侧上药线条化管即可治愈。 1.3 具体操作 1.3.1挂线疗法 ：挂线主要优点：方法简单、安全彻底、痛苦少、无伤括约肌及大便失禁的后遗症，可结合工作治疗，不影响生活、不需住院。缺点：疗程较长，一般1一2个月，橡皮筋较药线短，但痛苦大，影响工作生活。祖国传统药线具有化管生肌、消毒杀菌、长期引流作用。 1.3.1.1探瘘管四步法:（1）触摸管道行径，深浅弯曲与角度。（2）探针弯曲瘘管相同的角度从外口沿着瘘道轻轻地探入。（3）在探管道中如遇管道弯曲受阻时,可牵动肛门皮肤或肌肉使弯曲的管道变直以利探入。（4）为避免探针盲目的找内口，可伸入食指到肛冂内引导探头到内口，这样可迅速准确找到内口。 1.3.1.2挂线四步法：（1）探针找到内口后，用特制的不锈钢挂子，涂油伸入肛内挂住探头再将探针慢慢地拉出肛外（一手拉一手送）也可用食指引导探头出来。（2）用双套结将药线扎在探头上（注意扎紧，以免滑脱）再将探针慢慢地退回肛内，然后顺管道拉出肛外，手法宜轻快，再解开双套结以此穿针引线。（3）在肛缘一端药线上分开一小孔把另一端药线头插入小孔内，然后将外口药线头轻轻地拉出，渡成双线（注意顺着拉，管内药线不能交叉，交叉药线拉不动），此为上鞋底线渡成双线样。（4）扎结、先打活结，后打死结，以便收线时解开紧线用，最后打一死结，剪除多余药线，挂线手术即完成。 1.3.1.3复诊治疗：每日或隔日紧线一次，外敷紫草油膏。紧线方法、解开活结轻轻紧线再固定，紧线要求不紧不松，松了化管慢，紧了痛，药线一定要把瘘管化完，伤口敞开，线掉为止，线掉即为治愈。 1.3.1.4注意事项：（1）药线是化管引流，故要求病人每日pp水坐浴2一3次，保持肛门清洁线掉为止。（2）在复诊时发现伤口发炎或出血，应及时消炎止血处理。（3）瘘管合并内痔时，只要瘘管不在内痔上穿出的都可以先治瘘管或同时治疗内痔，如在内痔上穿出应先治内痔后治瘘管，尤其是用结扎疗法治内痔时，要注意减少痛苦。 1.3.2切开疗法：以缩短疗程，减少痛苦，与西医手术不同是敞开瘘管后，不用搔刮管道而是用中药化，这样减少损伤组织，伤口愈合快，切开方法适用一般肛瘘，高位肛瘘禁忌。操作方法：侧卧屈膝位，常规消毒、局麻或腰俞麻醉，然后按上法探通瘘道，从内口伸出探针头，提出肛门外探针两端提紧，沿探针从内口向外切开敞开管道，上化管止血药于管道内，外用消毒生肌药水棉条填紧伤口，纱布包扎固定。一次可切1一2条瘘道，3条以上分期切（间隔1一2天）。管壁腐肉于第二天即可随药脱落，复诊每天換消毒生肌药水棉条一次，待肉芽组织生长结实时，可上氧化锌软膏生肌敛皮。 1.3.3切开与挂线疗法：适于高位肛瘘，先挂线化过肛门直肠环后（10一20天）再切开，或先切开皮下至括约肌后再挂线化管。 1.3.4保全肛门直肠环疗法：适用治疗新形成的由于肛门直肠环都用药线化，故不高位肛瘘，方法是从内口切至肛门直肠环（可切断三分之一至二分之一）再敞开外段的瘘管和外口，再用化管中药每日换药至治愈。对于肛门直肠环末纤维化高位肛瘘适用此法。 讨论 根据中西医结合的治疗原则，不同的肛瘘选用以上疗法可收到彻底、安全、疗程快、痛苦少及无后遗症等较好的临床疗效。我们的经验、特别复杂的肛瘘，有多发管道的全瘘，肛内直肠粘膜下层全瘘，肛门前正中线和婴幼儿肛瘘应采用挂线疗法。低位或复杂性肛瘘，可直接手术切开加中药化管治疗，肛门直肠环以上的高位肛瘘，采用挂线加切开，肛门直肠末纤维化的高位肛瘘应采用挂线加分段切开以保全肛门直肠环。 治疗肛瘘关键是找内口，除了按解剖位置、造影、注美兰、牵拉瘘管外，用食指伸入肛内引导探头，触摸内口位置是比较容易找到内口的办法，（内口往往有炎性硬结）。不要找不到内口就开新口，这样又人为造成新瘘道。还要处理好内口以上的盲头管，也是治愈的关键。因此采用中西医结合治疗肛瘘，利用祖国医学和西医手术相配合是我国治疗肛瘘疾病独有疗法，继续用中西医结合的办法是我们肛肠科医生今后必走之路。