主诉 病史

患者女，27岁，因间断便血3个月，腹痛2周于2015年7月30日入院。患者于入院前3个月无明显诱因排鲜红色黏液血便，量约40 g/d，持续4～5 d后可自行停止，先后共发作3次。2周前上述症状再次出现，伴腹痛，为持续性绞痛，阵发性加重，与排便无关。伴发热，体温最高达39 ℃。当地医院结肠镜检查提示乙状结肠距离肛门20～30 cm处黏膜充血、水肿，可见条状糜烂，局部肠腔稍狭窄，考虑为缺血性肠病。入院后追问病史，患者3次便血均于月经前5 d左右出现，月经后缓解。既往无痛经史，孕1产0(自然流产1次)。

查体 辅查

体格检查发现下腹部压痛，余无异常体征。白细胞计数为11.37×109/L，CA125为86.9×103 U/L，ESR为91 mm/1h，CRP为38.5 mg/L。结肠镜检查示距肛门14～24 cm处的乙状结肠大片黏膜充血、水肿，表面糜烂、溃疡形成(图1)。妇科超声检查提示子宫腺肌症，右侧附件区囊性包块。盆腔CT示子宫颈部饱满，右侧附件区囊实性肿物，与相邻结肠壁分界不清，结肠壁增厚(图2)。

图1结肠镜检查见距肛门14～24 cm处乙状结肠大片黏膜充血、水肿，表面糜烂、溃疡形成(白色箭头所指处) 图2盆腔计算机断层扫描示子宫颈部饱满，右侧附件区囊实性肿物，与相邻结肠壁分界不清，结肠壁增厚(白色箭头所指处)

诊断 处理

诊断：消化道出血，肠道子宫内膜异位症，右侧附件占位，子宫腺肌症。妇科会诊考虑右侧附件占位，给予醋酸戈舍瑞林缓释植入剂治疗3个月，复查结肠镜示乙状结肠黏膜光滑，直肠隆起性病变，病理提示炎性渗出、退变坏死物质伴炎性肉芽组织(图3)。转妇科行手术治疗，术中见盆腔广泛粘连，呈半封闭状态，右侧卵巢囊性增大约5 cm×5 cm，子宫右侧宫角可见异位结节，约1 cm×1 cm，与周围分界不清，双侧输卵管和卵巢表面、乙状结肠表面可见粘连。切除乙状结肠处内膜异位结节，切开结节可见巧克力样液体流出，异位结节穿透乙状结肠全层，周围可见脓性渗出。可见子宫骶韧带处内膜异位结节，约2 cm×2 cm，与肠管粘连紧密，阔韧带后叶和乙状结肠浆膜面均可见内膜异位病灶浸润。分离右侧卵巢囊肿过程中囊肿破裂，见大量黄色浓稠液体和少量巧克力样液体流出(图4)。由于术前无法确诊消化道出血由肠道子宫内膜异位所致，故直肠隆起性病变术中未予处理。病理诊断：子宫内膜异位囊肿(图5)。术后诊断：子宫内膜异位症，右侧卵巢子宫内膜异位囊肿，右侧输卵管卵巢囊肿，乙状结肠子宫内膜异位结节伴化脓性炎，盆腔深部子宫内膜异位结节，慢性盆腔炎性疾病后遗症，子宫腺肌症。术后妇科与消化内科会诊考虑直肠病变为子宫内膜异位结节。术后继续给予醋酸戈舍瑞林缓释植入剂治疗5个月，定期复查结肠镜。

图3醋酸戈舍瑞林治疗后，结肠镜检查见乙状结肠黏膜光滑，直肠隆起性病变，病理提示炎性渗出、退变坏死物质伴炎性肉芽组织(白色箭头所指处) 图4手术中见分离右侧卵巢囊肿过程中囊肿破裂，见大量黄色浓稠样液体及少量巧克力样液体流出 图5病理诊断为子宫内膜异位囊肿

随访 讨论

子宫内膜异位症累及肠道的占该病的5%。以直乙状结肠多见，占50%～90%。异位组织可发生于肠壁各层，以浆膜层和固有肌层为主，全层浸润少见。肠道子宫内膜异位症常与深部浸润型子宫内膜异位症同时存在，临床表现为周期性的便血、排便次数增多、排便痛等，发病时间与月经周期吻合，因便血首发症状就诊于消化内科的患者比较罕见。 肠道子宫内膜异位症的术前诊断率仅10%。术中发现异位的子宫内膜腺体和(或)间质，可做出明确诊断。该患者术中见子宫骶韧带处内膜异位结节，阔韧带后叶及乙状结肠浆膜面均可见内膜异位病灶浸润。肠道的子宫内膜异位灶有癌变可能。目前临床上常使用的药物有孕激素、达那唑和促性腺激素释放激素类似物(gonadotropin-releasing hormone-α，GnRH-α)。该患者给予醋酸戈舍瑞林缓释植入剂治疗，乙状结肠糜烂溃疡愈合，盆腔CT示右侧附件区囊实性肿物较前缩小。由于子宫内膜异位症是一种易复发，有侵袭性的良性疾病，虽然恶变率低，但是术后随诊很重要。 肠道子宫内膜异位症内镜下肠黏膜表现与缺血性肠炎较难鉴别，但缺血性肠炎好发于有冠状动脉粥样硬化性心脏病和高血压等基础疾病的老年人。育龄期女性出现与月经周期吻合的腹痛、便血症状，要考虑肠道子宫内膜异位症的可能，详细的病史采集十分重要。根据该患者术中所见和结肠镜下改变，是属于肠道全层浸润病变，直肠隆起性病变考虑内膜异位结节可能性大，今后需要密切随访，预防癌变发生。