主诉 病史

主诉：右乳肿物渐行性增大5年 既往史：患者老年女性，糖尿病病史15年，最高血糖15mmol/L，平素口服格列美脲片2mgQD及伏格列波糖胶囊0.2mgTid治疗，现血糖控制在7-8mmol/L左右，冠心病心绞痛病史2年余，1981年行卵巢囊肿摘除术；2013年因颈椎病行颈椎后路减压术；否认高血压病史，否认结核肝炎等传染病史，否认药物及食物过敏史。 现病史：该患者入院前5年无意中发现右乳头皮肤有一肿物，约“黄豆”大小，无明显疼痛，无红肿及发热。当时未予重视及治疗。近期患者自觉肿物较前逐渐增大遂来院就诊。今为求手术治疗入住我科。门诊以“右乳肿物”收入院。患者自发病以来，饮食及睡眠可，大小便正常，近期无明显体重减轻。

查体 辅查

体温 36.7℃ 脉搏 102次/分 呼吸 18次/分 血压 142/60mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，语言流利，步入病房，查体合作。皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅大小正常，五官端正，耳鼻无异常分泌物，双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇无苍白，咽无充血，扁桃腺无肿大，颈软，气管居中，甲状腺未扪及肿大，颈静脉未见及怒张，胸廓左右对称，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音，心前区无隆起，心界大小正常，HR：102次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及杂音。双乳大小正常，未见浅静脉曲张或显露，双乳头无溢液及回缩，右乳头下方皮肤乳晕区处可见及约2.0cm*1.5cm大小菜花样肿物，突出于皮肤表面，边界尚清楚，移动性良好，无压痛，右侧腋下可触及淋巴结肿大。左乳未及明显异常。左侧腋下及锁骨上下区未触及淋巴结肿大。。腹部平坦，未见及胃肠型及蠕动波，腹软，全腹无压痛反跳痛及肌紧张，未及腹部包块，Murphy‘s(-),肝脾肋下未及，叩诊呈鼓音，无移动性浊音，肝肾脾区无叩痛，肠鸣音正常。脊柱生理弯曲存在，四肢活动自如，双下肢无水肿。双侧Babinski征阴性，Hoffmann征阴性。

双乳彩超

颈部锁骨上下区及腋下淋巴结彩超

术前肿瘤标志物

术前血常规

术前凝血功能

诊断 处理

诊断：1.右乳肿物：乳腺癌？2.2型糖尿病3.冠状动脉硬化性心脏病4.心绞痛 治疗：患者本人坚决拒绝术中冰冻及改良根治术，遵从患者意愿，行右乳区段切除术。 手术操作记录：⒈麻醉成功后，患者取仰卧位，右上肢外展90度，常规消毒、铺巾。⒉取右乳下方切口，长约8cm，依次切开皮肤、浅筋膜，于肿物周边禊行切除乳腺组织，行乳腺区段切除，切除组织约6.0cmX4.0cmX3.0cm大小，电凝止血，冲洗创面干净，查无活动性出血，间断缝合切口，加压包扎，胸带外固定。⒊手术术程顺利，术中出血约2ml，麻醉效果好，术后安返病房。 术后病理及免疫组化：（右乳）以类癌为主的神经内分泌肿瘤。具体详见病理报告单。（下图）

随访 讨论

讨论： 乳腺的神经内分泌癌作为乳腺癌的一种罕见类型，乳腺神经内分泌癌预后较好(小细胞型乳腺神经内分泌癌的预后不如一般乳腺癌，但其恶性程度低于小细胞肺癌)，死亡率较低。发病率为乳腺癌的2%-5%。乳腺神经内分泌癌组织学形态较为复杂。在病理学组织学分型包括实性黏附型、腺泡型、实性乳头型、小细胞/燕麦细胞型和细胞黏液型等。 从光镜观察，可以以形态上具体划分为以下几种情况：⒈典型类癌，主要特征是癌组织呈器官样结构，多呈实性巢团状、条索状、花带状或菊形团样结构，可见2种形态的瘤细胞，但同一肿瘤组织内瘤细胞形态相同。一种细胞体积较小，大小比较一致，呈圆形或卵圆形，胞浆呈伊红细颗粒状，胞核圆形，染色质细，核仁明显;另一种细胞体积较大，大小略不一致，胞浆丰富透亮，胞核偏小，染色质稀疏。核分裂象无或罕见。⒉不典型类癌，主要特征是癌组织具有器官样结构，多呈实性巢、片块、小梁状，癌巢内常可见灶性或较大片坏死，癌巢周边单层细胞有的呈栅栏状排列，瘤细胞体积较少，胞核异型较明显，核分裂象多见。⒊未分化型小细胞癌，主要特征是癌组织均呈实性片块或弥漫性，少数有器官样结构。癌细胞体积小，多呈圆形、短梭形、雀麦形，大小一致。胞浆少，胞核深染，核分裂象易见。均见大片块状坏死。 乳腺神经内分泌癌是一组形态特征与发生在胃肠道和肺部的神经内分泌肿瘤相同的肿瘤，肿瘤中有50%以上的癌细胞表达神经内分泌标记。其中以实性神经内分泌癌较多，大细胞神经内分泌癌罕见。其临床特征与其他类型的乳腺癌相比没有明显差别。通过乳腺X线摄影、B超检查或MRI扫描来确诊乳腺神经内分泌癌非常困难。目前对乳腺神经内分泌癌的个体化治疗策略没有统一的认识，大多采用以手术为主的综合治疗。