主诉 病史

主诉、病史：患者男性,62岁,乏力,纳差一个月，患者1个月前出现乏力、饮食欠佳，伴有轻度呕吐，后行B超检查发现肝占位,入院拟行手术治疗。患者入院时无腹痛，腹胀，患者既往有甲肝、乙肝病史30年，未行有效的抗病毒治疗。

查体 辅查

查体：营养中等,皮肤巩膜无黄染,各表浅淋 巴结无肿大,腹部外形无膨隆,腹壁无静脉曲张，腹平软,全腹无压痛,肝-脾脏均未触及，其余各系统检查未见阳性体征。 辅助检查：肝功能检查各项结果均正常,HBsAb（+），丙肝抗体阴性，甲胎蛋白3.4，尿常规,检查结果正常，CT检查右肝叶可见大小约9.0×6.0厘米占位性病变,右肾上腺5×3㎝肿物, 拟诊为肝癌右肾上腺转移，B超检查肝体积偏大, 提示为肝癌并右肾上腺转移。

诊断 处理

诊断：原发性肝癌,右肾转移 治疗：术前诊断为原发性肝癌,右肾上腺转移，肝功能Child分级为A级, 术中探查无腹水,肝脏质地好,无硬化表现,左叶稍增大, V-VI段可见10×10×9厘米 肿块,与右肾上极紧密相连,周围淋巴结未见肿大，术中诊断为原发性肝癌,右肾及肾上腺转移，术中经泌尿外科会诊, 决定行V-VI和部分VII肝段切除,右肾上极切除，游离肝脏和右肾,可见右肝肿物与右肾连为一体,侵犯右肾上极近1/3肾蒂置胶带控制肾门,以减少术中出血,分离右肾,切除右肾上1/3在距离肿瘤2厘米处断肝,将第V-VI和部分VII肝段连同肾脏的病灶 做整块切除，因术中考虑为肝外直接浸润及淋巴结转移为主,故未置动,手术过程顺利,病理检查结果为透明细胞型肝细胞癌,累及右肾皮质,肾和肝切缘未见有癌细胞，右肾上腺无异常。术后第2天病人出现 腹部胀痛,肠鸣音减弱,有弥漫性腹膜炎表现，再次手术见肠粘连,肠梗阻,右肝肾隐窝积液,行肠粘连 松解,积液清除术,患者恢复较好,痊愈出院，术后予营养支持-抗炎-护肝等对症治疗，术前及术后均未行栓塞和化疗，术后 1年半随访见病人身体状况及 生活质量良好,未见复发-转移迹象。

随访 讨论

随访讨论：原发性肝癌肝外转移并不少见,最常见的肝外转 移器官是肺,其次是右肾上腺,肾脏转移甚为少见.有 关右肾上腺转移的报道比较少。肝癌的诊断一般通过影像学及AFP检查即可 获得,但其是否已经侵犯肾脏或肾上腺则需注意分 辨,两者的术式有差异。本例病人在术前认为是肝癌 并右肾上腺转移,并计划行肝癌和肾上腺切除,但是 术中发现并经病理证实有右肾转移,肾上腺未见异 常，治疗上如有可能应尽量对原发性和转移性肿瘤作根治性地整块切除,侵犯右肾上腺需同时施行右 肾上腺切除,若侵犯右肾,应视情况行部分肾切除或右全肾切除。一般认为,肝癌出现肝外转移即不宜手术治疗,但是本例病人实施了手术治疗后效果良好。术后一年半随访发现病人依然存活,且复查未发现有复发和转移迹象，可见遇到这种病人不应放弃手术治疗"宜采用积极的手术治疗，术中按照恶性肿瘤 的手术操作"尽量对肿瘤进行根治性切除"可望获得 良好的治疗效果由于有关肝癌肾转移的病例少见， 故对其诊疗及预后方面尚需积累经验。