疑似食管癌病例-医联

主诉病史

者女，64岁，因“吞咽困难2年余，加重2月余。”由门诊拟“功能性吞咽困难？”，于2017-03-16 09:55步行入院。发病特点：吞咽困难2年余，开始表现为米饭难以下咽，米饭拌水及粥类可吞咽。2月余前吞咽困难症状加重，表现为米饭拌水难以下咽，偶有粥类吞咽困难，诉服用冷茶拌饭可有食物反流，其余情况下无食物反流，无吞咽疼痛、胸骨后疼痛、反酸烧心、恶心呕吐、疲惫乏力、眼睑下垂、鼻塞流涕等不适。入院症见：患者神清，精神可，吞咽困难，呈持续性，现尚可进食流质，偶进食半流质吞咽困难，少许口干口苦，无吞咽疼痛、胸骨后疼痛、反酸烧心、恶心呕吐、疲惫乏力、眼睑下垂、鼻塞流涕、发热恶寒、头晕头痛等不适。纳可，眠一般，小便量多，大便质硬、干，1-2次/日，羊矢样，近期体重无明显变化。

查体辅查

入院体征：体温：36.5℃，脉搏：75次/分，呼吸：18次/分，血压：162/75mmHg。咽后壁充血，心肺查体未见明显异常。腹平软，全腹无压痛、反跳痛。尿组合：白细胞数50个/ul；血型B型、Rh血型阳性；生化全套：葡萄糖8.75mmol/L、果糖胺300μmol/L；糖化血红蛋白8.6%；凝血四项：血浆凝血酶原时间9.7秒、活化部分凝血活酶时间18.1秒；血分析、大便检查、相关抗原五项、感染八项、甲功三项、风湿三项未见明显异常。胸片：左心室增大，主动脉硬化。

诊断处理

本病诊断尚不明确，目前主要考虑功能性吞咽困难可能，需要与食管癌相鉴别。待完善胃镜及相关抗原等检查后进一步明确诊断。患者拟择期行胃镜检查，拟停复方丹参滴丸以预防出血；患者目前进食较少，同时糖化血红蛋白尚可，入院后指尖血糖波动于5.3-10.7mmol/L，遂于停阿卡波糖胶囊、盐酸二甲双胍片，考虑患者胰岛功能尚可，继续予瑞格列奈片降糖，氨氯地平阿托伐他汀钙片降脂，盐酸曲美他嗪片控制心率。 6.理法方药分析：中药以行气降逆止呕为法。以旋覆代赭汤为主方加减，方中旋覆花降气，煅赭石重镇降逆，人参片补气，法半夏化痰降气，炙甘草调和诸药，茯苓、白术健脾益气，沉香行气，生姜止呕，具体方药如下：旋覆花10g 煅赭石15g 人参片10g 法半夏10g 炙甘草10g 茯苓15g 白术10g 沉香3g 生姜10g