主诉 病史

女性，43岁。因“间断性发热、头痛1个月”于2013年8月24日住院。既往体健，无家禽密切接触史。

查体 辅查

体格检查：T37.8℃，颈部抵抗，双侧kernig征阳性，余体征阴性。辅助检查：头颅MR检查见双侧额颞枕叶多处皮层肿胀，病变区可见斑片状长T1长T2信号影，在水抑制序列上呈高信号影，增强后颅内多处脑沟内可见异常强化(图1)。头颅MRA、MRV检查未见明显异常。血清病毒、传染病、结核杆菌等检查均阴性；血常规、生化、免疫学检查正常。PPD试验阴性。脑脊液脑压220mm H20，有核细胞10×10∧6/L，蛋白0.43

g/L，糖2.9 mmol/L，氯化物125.8 mmol/L；脑脊液墨汁染色(脑脊液离心沉淀后印度墨汁染色)、革兰染色、抗酸染色、脑脊液培养、病理检查、结核抗体、抗HIV、梅毒抗体、寄生虫抗体、肿瘤标志物、培养均未见异常。诊断为“病毒性脑炎”，给予阿昔洛韦抗病毒及对症治疗。

诊断 处理

患者仍间断性发热、渐出现持续性剧烈头痛、恶心、呕吐。4周后出现双目失明。治疗期间，每周均行脑脊液各项检查，见脑压明显升高(280 mm H20～380 mm H2O)，有核细胞(2～20)×10∧6/L，蛋白0.31～0.49g/L，糖2.45—3.22mmol/L，氯化物118.9～130.8mmol/L；第4周脑脊液病理检查可见少量隐球菌，再次脑脊液墨汁染色、病理检查均可见隐球菌，明确诊断为隐球菌脑膜炎，予两性霉素B、5-氟胞嘧啶抗真菌治疗，同时联合应用腰大池引流术治疗。患者视力改善，临床症状缓解。3周后复查脑脊液压力为190mm H20，涂片墨汁染色仍可见隐球菌，目前仍抗真菌治疗。

随访 讨论

本学习病例来自临床内科杂志，新型隐球菌脑膜炎(CNM)是由新生隐球菌直接侵犯中枢神经系统引起的颅内感染，临床症状不典型，早期易误诊，致残率和死亡率高。 新型隐球菌广泛存在于自然界中如土壤、鸽粪等鸟类粪便、腐烂水果、植物表面等，是一种条件性致病菌，主要侵犯中枢神经系统，占隐球菌感染的80％。新型隐球菌脑膜炎是中枢神经系统最常见的真菌感染，发病隐匿，病程缓慢，多以非特异性发热、头痛、呕吐等为首发症状，后期主要表现为颅内高压、脑膜刺激征、颅内高压所引起的脑神经损害，以视神经损害最常见。新型隐球菌脑膜炎脑脊液细胞数轻度升高，以淋巴细胞为主。脑脊液蛋白质轻度升高，糖和氯化物降低。新型隐球菌脑膜炎早期头颅CT及MR检查可表现为正常、弥漫性脑水肿或轻度脑积水。亚急性期及慢性期表现为脑萎缩、脑积水、胶状假囊、脑膜增厚强化，脑肿胀常见。脑脊液墨汁染色涂片镜检是目前诊断新型隐球菌脑膜炎最直接、经济而快速的诊断方法，但阳性率仅50％～70％，尤其是对免疫功能正常者阳性率仅占50％，且需多次脑脊液送检。 新型隐球菌感染多见于器官移植、肿瘤、人免疫缺陷病毒感染、使用免疫抑制剂、激素等免疫缺陷及患有明显消耗性疾病的患者，但国外有研究显示，近年来健康人群该病的比例逐年升高，国内也有免疫功能正常的患者发病的报道，临床表现复杂无特异性。本文报道的2例患者均为免疫功能正常的中年人；新型隐球菌脑膜炎脑脊液生化、常规及胸部检查无特异性，易误诊。 例1患者脑脊液常规、生化与病毒性脑炎相似，新型隐球菌脑膜炎脑脊液细胞数可正常或降低，可能与隐球菌荚膜中甘露蛋白-4阻碍炎性细胞浸润有关。 再看新型隐球菌脑膜炎误诊第二例病例，像不像肺结核病例？