主诉 病史

患者男，51岁，因上腹部胀痛不适1个月于2017年2月19日入院，既往体健。 胃镜检查示胆汁反流性胃炎、十二指肠球炎，幽门螺杆菌阳性。粪隐血试验阳性，肿瘤标志物水平在正常范围。上腹部增强CT未见明显异常。结肠镜检查示结肠多发息肉。经抗菌治疗和行息肉摘除术后，复查粪隐血试验阴性，2月26日出院。

查体 辅查

患者仍上腹胀痛，并反复恶心、呕吐胆汁样液体，进食后加重，较前明显消瘦，于3月14日再次住院，体格检查示振水音阳性，行胃肠减压引流胃液及胆汁＞1000mL/d。腹部立位X线片未见异常。 复查增强CT（图1），十二指肠水平部狭窄伴前方肠系膜血管压迫，考虑肠系膜血管压迫综合征。

予加强静脉营养、内科保守治疗，无好转，再行上消化道碘油造影示十二指肠水平部狭窄，造影剂无法通过，采取俯卧位后造影剂可通过，但十二指肠升部与空肠交界处狭窄，造影剂无法通过，见图3，考虑存在十二指肠与空肠交界处病变，恶性肿瘤不能排除，遂决定手术探查。

诊断 处理

术中在十二指肠升部与空肠交界处可见一肿瘤，最大径约为3cm，见图4，累及浆膜，相应肠管狭窄梗阻，系膜可见肿大淋巴结，另可见肠系膜上血管与腹主动脉间脂肪组织减少，十二指肠水平部部分被压迫，探查其余小肠及结肠未见异常，肝脏、盆腔、腹主动脉旁未见明显转移，腹腔未见腹水。

术后病理诊断（图5）示小肠中至低分化腺癌，侵及浆膜外脂肪组织，脉管中见癌栓。上、下切端均未见癌组织累及，周围脂肪组织中的16枚淋巴结中5枚见转移性癌组织，另见癌结节2枚。

免疫组织化学检查示，细胞角蛋白7阴性，细胞角蛋白20、CEA、绒毛蛋白、细胞角蛋白19、CA19-9和CD34血管阳性，Ki-67抗原约85%阳性。术后患者恢复良好，无恶心、呕吐，出院后食纳正常，1个月后复诊体质量增加约5kg。

随访 讨论

小肠恶性肿瘤约占消化道恶性肿瘤的2%，相对罕见，而原发性十二指肠恶性肿瘤占小肠恶性肿瘤的30%左右，其中十二指肠腺癌占小肠腺癌的50%以上。在所有十二指肠癌中，水平部腺癌仅占4%～8%。十二指肠水平部及升部肿瘤早期无特征性临床表现，可表现为上腹痛、腹胀、恶心、呕吐、粪隐血试验阳性、纳差、消瘦等。因肿瘤位置特殊，易受肠管结构改变和胃镜检查“盲区”等因素的影响，胃肠造影检查有时也不能判断病变性质，故早期诊断困难，就诊时多已伴有消化道梗阻症状、消瘦和消化道出血等，可能因此失去最佳的治疗时机。