主诉 病史

【一般资料】 患者男，21岁 【现病史】 5个月前因左内踝处瘙痒，抓挠后致皮肤破损、溃烂，逐渐增大。曾于多处就诊，外敷中草药、输液抗感染治疗（药物不详），效果不佳。创面逐渐扩大、加深，近1周发热、左足疼痛，于2015年3月23日来笔者单位就诊。 【既往史】 患者有"皮肤瘙痒症、双下肢皮肤病（疑似鱼鳞病）、原因不明反复发热"史6年，脾肿大3年。 【家族史】 父母为3代内近亲结婚，母亲及姐姐智力障碍。

查体 辅查

【体格检查】 查示体温38℃，脉搏96次/min，呼吸频率20次/min，血压122/74mmHg（1mmHg＝0.133kPa）。患者意识清楚，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未触及肿大，两肺呼吸音清，心音有力、律齐，腹平软，肝脾肋下未及。双小腿及双足皮肤粗糙、脱屑，有较多大小不等点状淡黑色色素沉着，呈对称分布。左内踝见7.0cm×4.5cm创面，皮肤全层缺失，内有较多黄黑色中草药粉末沾染，去除药物后见肌肉及肉芽，色泽灰暗，创缘红肿较明显，左踝活动可。 【辅助检查】 入院后行血常规、血生化、心电图、胸部X线片、左踝正侧位X线片及左下肢血管B超等检查，均未见明显异常，创面分泌物培养示肺炎克雷伯菌、铜绿假单胞菌阳性。

诊断 处理

【初步诊断】 左内踝溃疡伴感染，疑似皮肤肿瘤。 【治疗】 予磺胺嘧啶银冷霜每日局部创面换药。入院后第3天患者体温正常。入院后第5天创面感染基本控制，于创缘切取皮肤及皮下组织（图1），行左内踝皮肤活检，结果示表皮被覆鳞状上皮，异型淋巴细胞弥漫浸润性生长，累及真皮及皮下脂肪组织（图2）。病理诊断：非霍奇金淋巴瘤（T淋巴细胞性，淋巴结外）。请血液科会诊，体格检查示鼻腔及口咽无异常，会诊意见：（1）淋巴瘤诊断明确，具侵袭性，预后相对不良。（2）建议行正电子发射计算机断层显像及骨髓活检进一步明确疾病分期，转专科化疗。患者家属商议后，拒绝进一步检查，出院前往其他医院求诊。

随访 讨论

非霍奇金淋巴瘤的症状       非霍奇金淋巴瘤可见于各种年龄组，但随年龄增长而发病增多。男较女为多。大多也以梧桐性颈和锁骨上淋巴结肿大为首见表现，但较霍奇金淋巴瘤为少。分化不良性淋巴细胞易侵犯纵隔。肿大的淋巴结也可引起相应压迫症状。发热、消瘦、盗汗等全身症状仅见于24%患者。大多为晚期或病变较弥散者。全身搔痒很少见。除淋巴细胞分化良好型外，非霍奇金淋巴瘤一般发展迅速，易发生远处扩散。 　　恶性淋巴瘤的全身症状因疾病类型及所处的时期不同而差异很大，部分患者可无全身症状。有症状者以发热、消瘦（体重减轻10%以上）、盗汗等较为常见，其次有性欲减退、易疲劳、瘙痒等。全身症状和发病年龄、肿瘤范围、机体免疫力等有关。老年患者、免疫功能差或多灶性起病者，全身症状显著。无全身症状者，其存活率较有症状者大3倍。 　　1、发热 　　热型多不规则，可呈持续高热，也可间歇低热，少数有周期热，后者约见于1／6霍奇金病患者。早期发热者霍奇金病约占30%～50%，但非霍奇金淋巴瘤一般在病变较广泛时才发热。热退时大汗淋漓可为本病特征。 　　2、皮肤瘙痒 　　这是霍奇金病较特异的表现。局灶性瘙痒发生于病变部淋巴引流的区域，全身瘙痒大多发生于纵隔或腹部有病变的病例。 　　3、酒精疼痛 　　约17%～20%霍奇金病患者，在饮酒后20分钟，病变局部发生疼痛。其症状可早于其他症状及X线表现，具有一定的诊断意义。当病变缓解后，酒精疼痛即行消失，复发时又重现。酒精疼痛的机理不明。 　　4、结外病变的症状 　　（1）胃肠道：食欲减退、腹痛，腹泻、腹块、肠梗阻和出血等。（2）肝胆：肝实质受侵可引起肝区疼痛。（3）骨骼：临床表现有局部骨骼疼痛及继发性神经压迫症状。（4）皮肤：非特异性损害常见的有皮肤瘙痒症及痒疹。瘙痒症在霍奇金病较为多见（占85%）。（5）扁桃体和口、鼻、咽部淋巴瘤侵犯口、鼻、咽部者，临床有吞咽困难、鼻塞、鼻衄。（6）其他：淋巴瘤尚可浸润胰腺，发生吸收不良综合征。