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直肠癌
主诉 病史
患者，男，61岁。 主诉：直肠癌术后3年余，发现左骶尾部软组织结节2年。 现病史： 患者 2013.5.10 于闵行区中心医院行直肠癌根治术 ( mils ) , 并行膀胱造瘘 。 术后病理 : ( 直肠肿块 ) 中分化腺癌 , 侵润深肌层 , 脉管内癌栓 ( - ) , 神经侵犯 ( - ) 。 免疫组化 : 肿瘤细胞表达 CEA ( + ) , CDX - 2 ( 个别 + ) , CD34 ( - ) , Ki67 ( 40 % + ) , P53 ( - ) , LRP ( ++ ) , MDR ( - ) , GST ( - ) , TOPO ( + ) , TS( - ) 。 自 2013.6 起口服希罗达 34#bid d1-14 q21d 半年 。 随后定期复查未见复发转移 , 2015.1 因 CA199 逐渐升高仍在正常值范围内 ( 具体不详 ) , 于 2015.1.20 外院查 PET - CT : 1 , 直肠癌术后及化疗后 , 现左侧前腹壁造瘘口 , 术区残端未见明显肿瘤复发 , 膀胱直肠隐窝左侧淋巴结转移 。2 、 双侧基底节区腔隙性梗塞灶 , 老年性脑萎缩 , 左肺上叶尖后段炎性结节 。3 . 双侧腹股沟炎性淋巴结 , 双侧睾丸膜积液 。1 . L3 / 4 , L4 / 5 椎间盘膨出 , 脊柱骨质增生 。 评估肿瘤转移 , 遂行放疗 20 余次 , 同步口服希罗达半年 。2016 .11 行常规复查发现 CA199 较前升高 , 但是在正常值范围内 ( 具体不详) , 遂 11.16 入我院查 PET - CT : 1 .骶尾部左前 FDG 高代谢软组织结节 , 局部复发可能 , 局限性炎性病变待排 , 建议予老片比较 。2 . 盆腔少量积液 。3 . 余全身未见明显转移性病灶 。4 . 左下肺纤维灶 , 左上肺良性结节 , 右肺少许炎性病变 , 纵膈 、 右肺门炎性淋巴结 。11.29 癌胚抗原 10.91ng / ml . 12. 31 、 2017. 1.14 、1.28 起行 FOLFOX 方案化疗 3 程 : 奥沙利铂 + 亚叶酸钙+ 氟尿嘧啶 + 氟尿嘧啶，微泵维持 48 小时 , 过程顺利 。 现患者为进一步治疗 , 门诊拟 “ 直肠癌术后 ” 收住入院 。 本次患病以来 , 患者精神一般 , 食欲可 , 二便如常 , 睡眠差 , 体重下降约 8 斤 。
查体 辅查
查体:神清 、 气平 , 全身皮肤未见黄染 , 全身浅表淋巴结未及肿大 。 颈软 , 双侧呼吸音清 , 双肺未闻及干湿罗音 。 心率 70 次 / 分 , 律齐 , 未闻及病理性杂音 , 血压 130 / 80mmHg , 腹软 , 无压痛 、 无反跳痛 。 肝脾肋下未及 , 双下无肢浮肿 。 正常生理反射存在 , 病理反射未引出 。 辅查：无。
诊断 处理
诊断：直肠癌术后左骶尾部转移 pT2NxM0 cT2NxM1 IV 期。 治疗：入院后完善各项检查 , 2017.02 起化疗 FOLFOX 方案 : 奥沙利铂+ 亚叶酸钙+ 氟尿嘧啶+ 氟尿嘧啶 微泵维持 48 小时 , 目前一般情况可 , 予出院 。
随访 讨论
患者肿瘤晚期，给予姑息化疗
发布于 17-03-19 19:30