主诉 病史

1 病史 患儿，男，9 月 14d。家长于其生后 4 月时发现其生长速度缓慢，身高低于正常同年龄同性别儿童，当时身长 58cm，体重 6.3kg，头围 38cm，胸围 36cm。饮食欠佳，饮食量小，无偏食，活动量小。这期间曾多次就诊于应城市人民医院门诊，门诊相关检查除身高偏矮小及微量元素钙偏低外，未发现其他异常，多次被认为生长发育迟缓是生长发育过程中的正常情况，可能与缺钙及遗传有关，瞩增加营养补充钙剂等处理。但家长发现患儿生长仍不理想，随着年龄的增长身高明显不及同龄儿童，身长体重监测 6 个月（60cm、7.2kg）， 7 个月（63cm、7.5kg），8 个月（65cm、7.8kg）；且逐渐表现出与同龄儿童在活动量相同情况下易于疲劳。遂再次于 2013 年 1 月 4 日（9 月 14 日）来院就诊。 第一胎足月顺产，出生体重 3.2kg，身长未测，无产伤及窒息史。父母身体健康，系非近亲结婚。家族中无特殊病史。6 月以前纯母乳喂养且奶量充足，以后牛奶喂养逐渐添加菜泥米糊蛋黄等，但喂养偏困难进食较少而慢。 2 入院查体 身长 66cm，体重 8.0kg。神清，精神、反应可。全身皮肤粘膜无出血点及皮疹，浅表淋巴结无肿大。双肺、心脏及腹部检查无异常。四肢肌力、肌张力、双手持物、抓握力均正常，双小腿无增粗情况，神经系统检查无异常。 3 辅助检查 肾功能、血电解质正常，乙肝两对半除 HBsAb 阳性外，其余阴性。胸片、心电图、腹部 B 超、头颅 CT 无异常。但肝功能：ALT 362U/L，AST 449U/L，其余均正常。心肌酶谱：LDH 1165U/L，CK（肌酸激酶）15624U/L，CK-MB 363U/L。因转氨酶及 CK 异常增高不能用常见疾病解释，考虑遗传代谢性疾病“进行性肌营养不良”可能性大，建议转诊。 于武汉三甲医院住院进一步检查排除了生长矮小性疾病及营养性疾病；肌电图检查（取材左右股内肌，右胫前肌，左三角肌）示：肌源性病损；外周血 DNA 基因检测报告：患儿 DMD 基因 34-45 外显子区域缺失。用 MLAP 法检测 DMD 基因 79 个外显子缺失/重复。提示 DMD 基因 34-45 外显子区域缺失。 4 诊断 进行性肌营养不良（PMD）。 5 诊疗经过 随访一年多，患儿血生化指标 CK 及转氨酶变化不大，心电图、心脏彩超及心功能正常。运动功能异常逐渐显性，如行走较困难，易疲劳和跌倒，并呈进行性加重趋势；跌倒后需先双手支撑着地，然后臀部后翘才能缓慢爬起至站立，且腓肠肌有逐渐增粗情况。1 岁时身长 68cm，体重 9kg；1 岁半身长 69cm，体重 9.6kg；现患儿 2 岁，身长 70cm，体重 10kg。智能发育一般。 6 讨论 1、PMD 概况　PMD 是一类由基因缺陷导致的原发性进行性骨骼肌疾病，以持续进展的肌萎缩和肌无力为临床特征。遗传方式：包括常染色体显性、隐性或 x 连锁遗传。根据遗传病史、起病年龄、最先受累肌群、病程进展与预后分为多种类型，其中以假肥大 Duchenne 型（Duchenne muscular dystrophy，DMD）和 Becker 型（Becker muscular dystrophy，BMD）肌营养不良最常见，BMD 被称为良性肌营养不良，较 DMD 罕见。 2、PMD 生化指标特点　PMD 主要以神经肌肉病变为临床表现，而 CK 是诊断神经肌肉病的重要生化指标。CK 增高可见于多种肌营养不良疾病患儿，特别是 DMD 患儿，数值可达 1000 至数千甚至上万单位，同时 DMD 患儿 LDH 和 CK-MB 以及 ALT 和 AST 均可明显升高。本例中患儿 CK 多次检测均在 1-3 万单位左右，LDH 和 CK-MB 以及 ALT 和 AST 均明显增高，持续时间长。儿童肌病性高 CK 血症的病因不同于成人，肌病性高 CK 血症患儿的起病方式，CK 增高的程度和持续时间对病因分析有一定帮助，DMD 患儿 CK 升高最明显。转氨酶升高是反映肝功能受损的敏感指标，PMD 患儿因转氨酶明显升高常易误诊为“病毒性肝炎”，这在许多文献中均有报道。 3、肌电图肌肉活检及肌肉 MRI 对诊断 PMD 的意义　肌电图和肌肉活检对诊断 PMD 也具有很大的意义，肌电图是 PMD 的重要临床电生理检查之一，主要应用于神经源性和肌源性疾病的鉴别诊断。PMD 肌电图改变多表现为典型的肌源性改变，肌电图检查对本病具有特异性，在临床上常可作为诊断的重要依据，而且可早期发现亚临床患者。现在有研究报道认为：肌肉 MRI 在 DMD 患者的骨骼肌可以发现脂肪浸润；缝匠肌脂肪替代对诊断 PMD 有提示性作用。MRI 属无创检查，临床上更容易执行，这对诊断 PMD 有一定的帮助。 4、基因检测　作为遗传性疾病，基因检测是确诊最重要的指标，本例做了 DNA 检测，证实该患儿为DMD。 5、体会　通过对本病例诊疗经过的复习和一年的随访，有以下几点体会： 1）基层医院医生对本病认识不够，诊断水平以及检查手段所限，确诊本病有一定难度； 2）对于 CK 及转氨酶显著增高持续时间长，一定要高度怀疑本病，为进一步确诊，可进行肌电图肌活检，甚至基因检测等；同时肌肉 MRI 对诊断本病有一定帮助； 3）本病例发病年龄较小，临床表现为生长速度缓慢，身高明显低于正常同年龄同性别儿童。对于这类婴儿，除考虑常见的营养性疾病与生长发育性疾病外，还要怀疑 PMD 的可能，尽量早做 CK 及肝功能检查，避免漏诊误诊； 4）值得注意的是本病例以生长发育迟缓作为首发就诊症状，可能与该病肌肉发育不正常，力量弱，导致喂养难、营养吸收障碍，导致生长矮小有关。目前还没有查到国内相关文献报道，可能与报道的病例年龄偏大，婴幼儿期发现病例少，且未对病例进行生长发育监测有关； 5）一定应详细询问病史，仔细体检，不能将乏力易跌倒，走路晚，姿式异常认为是婴儿运动发育和学走路过程中的正常现象，或认为是佝偻病所致。应随访观察，特别是行走姿态和运动异常等情况，这对诊断该病有很大帮助； 6）怀疑本病时一定应详细询问家族史，为诊断提供遗传学证据。一旦确诊，应尽早治疗，同时进行遗传咨询，避免再次生育类似患儿。