发热，咳嗽，右上腹痛-医联

主诉病史

基本信息：患者男性 57 岁。主诉：发热，气促，右上腹痛。现病史：5 天前，患者受凉后出现鼻塞、流涕、发热，体温最高 39.8℃, 伴畏寒、寒战，咳少量白黏痰，偶有灰黑色痰；伴右上腹持续性闷痛，纳差，恶心，呕吐 (胃内容物)。无阵发性夜间呼吸困难。1 年前诊断为糖尿病，未治疗。即往史：否认肝炎、结核病史。否认有药物、食物过敏史，无外伤，手术史，否认输血史。吸烟 20 支 / 天×40 年。

查体辅查

入院查体：T 38.6℃，P 110/ 分，R 25/ 分，BP 150/60 mmHg。神志清，急性病容，面色潮红，出汗较多。浅表淋巴结未及。心界不大，未闻及心脏杂音。右下肺少量湿罗音，未闻及哮鸣音。腹软，右上腹压痛及肝区叩痛 (+)，无肌紧张反跳痛，肝脾肋下未及。双下肢不肿。实验室检查：血常规 WBC 19.7×109/L，GR 85%，Hb 137g/L，PLT 127 ×109/L；尿常规尿糖 (GLU)>55 mmol/L，酮体 (KET)>7.8 μmol/L，无红、白细胞；血糖 426 mg/dl，肝肾功能：ALT 65 U/L，总胆红素 (Tbil) 1.37 mg/dl，直接胆红素 (Dbil)0.37 mg/dl，K+ 2.8 mmol/L，Na+ 121 mmol/L，Cl-89 mmol/L，HCO3- 13.6 mmol/L，Ca++8.6 mmol/L，肌酐 (Cr)1.3 mg/dl，尿素氮 (BUN)35.1 mg/dl，血气分析 (鼻导管吸氧 3 L/min)pH 7.395，pCO2 17.5 mmHg，pO2 85.1 mmHg，HCO3- 10.5 mmol/L；X 线正位胸片：右下肺近膈处有 2 cm 类圆形密度增高影。腹部超声：肝脏多发低回声灶。

诊断处理

诊断：2型糖尿病

随访讨论

该病人糖尿病酮症酸中毒诊断明确，伴有低钠、低钾等电解质紊乱，必须积极处理。患者白细胞明显升高，以中性分类为主，有力地支持感染的存在。影像学的初步结果显示肺和肝脏有占位性病变，是否为恶性肿瘤转移基础上发生的感染需要认真除外。自身免疫病中系统性血管炎 (如 Wegener 肉芽肿) 可以表现为发热和肺部空洞，但该病多有肾脏受累，肝脏受累并不多见，不好解释整个病情，可能性较小。治疗上应积极应用广谱抗生素，纠正水电酸碱平衡紊乱，尽快明确病原学诊断，并完善影像和肿瘤方面的检查。