主诉 病史

主 诉：结肠癌1月余，乏力、腹痛加重1周 现 病 史：该患者于1月前出现排便不规律，大便不成形，里急后重及肛门下坠感，偶有便血，周身多处骨痛，以腰部为主，遂到齐齐哈尔医学院附属第一医院就诊，查上腹部CT示“肝脏多发占位，考虑转移，必要时增强扫描明确诊断；胆囊炎；腹膜后淋巴结增大”；中腹部CT示“双肾多发囊肿及低密度，建议必要时增强扫描除外其他；腹腔及腹膜后淋巴结肿大”；下腹部CT“乙状结肠占位，结肠癌不除外，建议必要时进一步检查；前列腺增生、钙化”；腰椎核磁回报“胸11椎体右侧锥板、腰1-5椎体及附体内异常信号影，考虑为转移瘤”。给予对症治疗，症状略好转，近一周患者出现右上腹部胀痛加重，周身多处骨痛加重，以腰部及双下肢为主，自行口服待因片未见好转，为求进一步治疗故来我院，患者自患病以来体重减轻，无恶心、呕吐，无黄染，无发热寒战及抽搐，近日无黑便，门诊以“结肠癌”收入院。 既 往 史：平素健康情况：欠佳。既往疾病史和治疗史：1年前脑出血病史，留有听力减弱及肢体活动欠灵后遗症；半年前有前列腺增生手术史。传染病史：无。食物过敏史：无。药物过敏史：无。手术外伤史：半年前有前列腺增生手术史。输血史：无。预防接种史不详,其他：无。 个 人 史：出生原籍：黑龙江省齐齐哈尔市富拉尔基区。常居留地：本地，寄生虫疫水接触史：无 ，冶游史：无，吸烟史：无，饮酒史;有，约50年,其他:无。结婚年龄 23岁，配偶健康状况：配偶健康状况良好,其他：无。 婚 育 史：结婚年龄 23岁，配偶健康状况：不详,生育子女数：1，其他：无 家 族 史：父母健康情况：不详，父母近亲结婚：无，兄弟姐妹情况：无，家族传染病遗传病：无。子女健康情况：良好。

查体 辅查

生命体征 体温：36.40 ℃ , 脉搏：82 次/分 , 呼吸：18 次/分 , 血压：184/79mmHg 一般状况：发育：发育正常 营养：营养中等 面容：面容润泽 表情：痛苦 体位：自主体位 神志：清楚 语言：流利 步态：不正常 配合检查：否 皮肤黏膜：色泽：正常 皮疹：未见 皮下出血：未见 毛发分布：均匀 温度与湿度：正常 肝掌：未见 蜘蛛痣：未见 水肿：未见 淋 巴 结：未触及明显浅表淋巴结肿大 头 部：头颅大小：正常 头发：分布均匀 头发颜色：色黑 肿块：无 压痛：无 畸形：正常，无畸形 眼：眼睑：正常 眉毛：（正常，） 睫毛：（无倒睫） 眼球正常，结膜：正常 巩膜：正常 角膜：正常 瞳孔：瞳孔等大等圆 直径：左侧2.5mm，右侧2.5mm 对光反射：正常 耳：耳廓：正常 外耳道异常分泌物：无 乳突压痛：无 听力正常 鼻：正常无畸形,鼻翼煽动：无 异常分泌物：无 鼻中隔：不偏曲 鼻窦压痛：无 口腔：气味：无异味，唇：红润 粘膜：正常 牙齿：整齐 牙龈：无充血 舌运动：运动灵活 舌伸出：居中 咽充血、 水肿：无 扁桃体肿大：无 喉： 发音清晰 颈 部：两侧对称：颈软，无抵抗感 气管：居中 颈动脉搏动：正常 颈静脉：无怒张 肝颈静脉回流征：阴性 甲状腺：正常 血管杂音：无 震颤：无 胸 部： 胸廓：胸廓对称无畸形 静脉曲张：无 胸骨压痛：无 皮下气肿：无 乳房：双侧乳房正常对称 肿块：无 压痛：无 乳头分泌物：无 男乳女化：无 肺脏:视诊:呼吸运动:呼吸均匀两侧对称 肋间隙:正常。触诊:呼吸活动度：呼吸运动对称性 语颤:正常两侧对称 胸膜摩擦感:无 皮下捻发音:无。叩诊:正常清音 肺下界：双侧肩胛角线第十肋间 肺下界活动度：肺下界 活动度8cm 肩胛线：右 10 肋间 左 10 肋间。听诊:呼吸规整 呼吸音:左肺呼吸音弱 啰音:无 捻发音:无 胸膜摩擦音:无 心脏:视诊:心前区:无隆起 心尖搏动:正常 心尖搏动位置: 正常。触诊：心尖搏动：正常 心包摩擦感：无 震颤：无 叩诊：相对浊音界：正常 听诊：心率：82次/分 心律律齐 心音：心音 正常 杂音无。心包摩擦音：无 桡 动 脉：搏动正常，无水冲脉，搏动强度正常 周围血管征：周围血管征阴性 腹 部：视诊：外形：正常 胃形：无 肠形及蠕动波：无 腹式呼吸：正常 腹壁静脉曲张：无 手术疤痕：无 触诊：腹壁：软 肌紧张：无 压痛：右上腹 反跳痛：无 液波震颤：无 振水声：无 包块:包块未触及 肝脏：肝脏肋下未触及 胆囊：胆囊肋下未触及 Murphy征：阴性 脾脏：脾脏肋下未触及 肾脏：双肾未触及 膀胱：空虚 输尿管：压痛点：无 叩诊：肝上界位于右锁骨中线第九肋间，肝浊音界：正常 肝区叩痛：无 肾区叩痛：右上腹叩击痛，移动性浊音：阳性 听诊：肠鸣音：正常 气过水声：无 血管杂音：无 肛门及外生殖器：肛门：未见明显畸形 外生殖器：未查 脊柱四肢：脊柱：正常 棘突:无压痛 活动度:活动自如 四肢：正常 下肢水肿:无 下肢静脉曲张:无下肢静脉曲张 肌肉压痛:无肌肉压痛 肌肉萎缩:无肌肉萎缩 神经反射：生理反射: 正常 病理反射:无异常： 专 科 检 查 听力障碍，表情痛苦，右季肋区叩击痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，周身多处骨痛，以腰椎及双下肢疼痛为主。 辅 助 检 查 上腹部CT示“肝脏多发占位，考虑转移，必要时增强扫描明确诊断；胆囊炎；腹膜后淋巴结增大”；中腹部CT示“双肾多发囊肿及低密度，建议必要时增强扫描除外其他；腹腔及腹膜后淋巴结肿大”；下腹部CT“乙状结肠占位，结肠癌不除外，建议必要时进一步检查；前列腺增生、钙化”；腰椎核磁回报“胸11椎体右侧锥板、腰1-5椎体及附体内异常信号影，考虑为转移瘤”（齐齐哈尔医学院附属第一医院2017-1-22）。

诊断 处理

诊断： 结肠癌 肝转移 肺转移 骨转移 淋巴结转移 冠状动脉粥样硬化性心脏病 治疗： 1、肿瘤疾病饮食 2、二级护理 3、完善血常规，血凝，生化，胸片，心电图等各项相关检查 4、给予：中药抗癌；增免；止痛等对症支持治疗。

随访 讨论

病情分析：对于结肠癌的治疗可分为手术治疗、化疗、放疗、中药抗癌、生物治疗等，应根据不同患者采取其综合性的治疗方案。