主诉:腹痛伴脓血便5-6天。 现病史:患者自述5天前无明显原因及诱因出现腹部疼痛,伴脓血便,无恶心呕吐,无头痛、头晕,无腹泻,无咳嗽、咳痰,在当地门诊行药物治疗(具体不详),效果欠佳,今日来我院就诊,门诊以“腹痛待查”收入院。 患者自发病以来神志清,精神可,饮食及睡眠欠佳,二便正常。 既往史:既往体健,否认重大外伤及手术史,否认输血史,否认肝炎结核等传染病病史,否认药物食物过敏史,预防接种史不详。 个人史:生于原籍,无外地及疫区久居史。 家族史:否认家族中有遗传病及传染病病史。
患者老年男性,精神清,精神可,发育正常,营养中等,自主体位,查体合作。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染,浅表淋巴结无肿大,头颅无畸形及压痛,双侧瞳孔等大等圆,对光反应灵敏,双侧耳廓无畸形,听力正常,乳突区无压痛,鼻外形正常,通气良好。口唇无紫绀,咽部充血,扁桃体无肿大。颈部对称,无颈静脉怒张,气管居中,甲状腺无肿大。胸廓对称,双侧呼吸动动度及触觉语颤均等,无胸膜摩擦感,叩成清音,双肺呼吸音清,未闻及湿啰音。心前区无隆起,心尖搏动无弥散,无心包摩擦感,心界无扩大,心率76次/分,心音可,心律齐, 各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软,无胃肠型及蠕动波,右上腹压痛,反跳痛(+),未触及包块,肝脾肋下未触及,叩呈鼓音,移动性浊音(—),肠鸣音正常存在。脊柱生理弯曲正常存在,无畸形及压痛,四肢活动自如,无红肿,四肢肌力及肌张力正常存在,肛门及外生殖器未查。肱二、三头肌反射、腹壁反射、膝跳反射、跟腱反射正常存在,巴彬斯基征、脑膜刺激征等病理反射未引出。
诊断: 急性胃肠炎。 治疗:(1)内科护理常规,低脂饮食。 (2)给予头孢呋辛抗炎对症治疗。
胃肠炎要注意补液。