腹痛伴脓血便5-6天-医联

主诉病史

主诉：腹痛伴脓血便5-6天。现病史：患者自述5天前无明显原因及诱因出现腹部疼痛，伴脓血便，无恶心呕吐，无头痛、头晕，无腹泻，无咳嗽、咳痰，在当地门诊行药物治疗（具体不详），效果欠佳，今日来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。患者自发病以来神志清，精神可，饮食及睡眠欠佳，二便正常。既往史：既往体健，否认重大外伤及手术史，否认输血史，否认肝炎结核等传染病病史，否认药物食物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地及疫区久居史。家族史：否认家族中有遗传病及传染病病史。

查体辅查

患者老年男性，精神清，精神可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大，头颅无畸形及压痛，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏，双侧耳廓无畸形，听力正常，乳突区无压痛，鼻外形正常，通气良好。口唇无紫绀，咽部充血，扁桃体无肿大。颈部对称，无颈静脉怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸动动度及触觉语颤均等，无胸膜摩擦感，叩成清音，双肺呼吸音清，未闻及湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，无心包摩擦感，心界无扩大，心率76次/分，心音可，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无胃肠型及蠕动波，右上腹压痛，反跳痛（+），未触及包块，肝脾肋下未触及，叩呈鼓音，移动性浊音（—），肠鸣音正常存在。脊柱生理弯曲正常存在，无畸形及压痛，四肢活动自如，无红肿，四肢肌力及肌张力正常存在，肛门及外生殖器未查。肱二、三头肌反射、腹壁反射、膝跳反射、跟腱反射正常存在，巴彬斯基征、脑膜刺激征等病理反射未引出。

诊断处理

诊断：急性胃肠炎。治疗：（1）内科护理常规，低脂饮食。（2）给予头孢呋辛抗炎对症治疗。

随访讨论

胃肠炎要注意补液。