主诉 病史

患者，男，75岁，因“大便带粘液2年余，肛门脱落肿瘤一周”来院就诊。 病史：2年前无明显诱因下出现大便带粘液，3-4次/天，大便成形，无里急后重，无便血，无发热、胸闷、气急，无头晕，无恶心呕吐，无腹痛，无腹胀、无肛门停止排便排气，一周前患者自觉肛门内有异物排除，发现为一个肿瘤，于当地医院查肛门脱落物病理示：直肠肿块，管状绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变。2016-11-14患者因小便不好解去当地医院查B超示：前列腺增生。化验单示：PSA 23.83ng/ml，行超声穿刺前列腺提示前列腺组织增生，排除前列腺肿瘤，患者因直肠处有肿物，为求进一步治疗来我院就诊。为进一步诊治，考虑肿瘤为癌前病变，现拟“直肠肿瘤”收治我科行手术治疗。 

查体 辅查

查体：神志尚清，腹部外形腹部外形无异常，腹壁柔软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音-，肠鸣音正常。直肠指检：在距肛缘8cm处的直肠前壁可触及一肿物下缘，质软，活动度可，表面光滑，有触痛，退出指套无染血。  辅查：血常规：白细胞 8.9 X10^9/L ，红细胞 3.86 X10^12/L ↓，血红蛋白 115 g/L ↓ 。肿瘤标记物：甲胎蛋白(AFP) 3.69 ng/mL ，癌胚抗原(CEA) 1.51 ng/mL ，糖类抗原(CA125) 13.02 U/mL ，糖类抗原(CA199) 8.22 U/mL 。肝肾功能，凝血未见异常。 上腹部CT：未见明显异常。下腹部CT：直肠壁增厚伴异常强化，前列腺密度均匀，体积增大，横径约5.8cm，两侧精囊未见明显异常，膀胱充盈可；盆腔未见明显肿大淋巴结，盆腔未见明显积液。增强后盆腔未见明显异常强化病灶。 1.前列腺增生。 2.直肠壁增厚，肿瘤可能大，请结合临床、肠镜。 MRI：直肠上段左侧壁肿块可能，请结合临床，进一步检查。   肠镜报告：直肠息肉样隆起性质待定。 病理诊断：（直肠）：绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变。

诊断 处理

术前诊断：直肠肿瘤（绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变）。 治疗：患者入院后完善相关检查，考虑肿瘤较大，且为癌前病变，于全麻下行直肠肿瘤切除术（Dixon）。腹腔镜腹腔探查：盆腔、肠系膜、肝脏、胃、腹壁等无转移性结节。术中肠镜提示肿块上极在腹腹返折处以上，直径约３cm，质软，活动可。行腔镜下直肠肠段切除Dixon术。 术程顺利，术中出血少，未输血，标本及淋巴结送病理，病人安返。术后予对症治疗，恢复佳。术后病理：(直肠)：绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变。免疫酶标记结果：A号：Ki67（60%+），P53（70%+），SMA（-），PMS2（+），MLH1（+），MSH2（+），MSH6（+）。大体检查：肠管一段8×5×4cm，距一侧切缘1.5cm，见一隆起型肿块，大小3.5×2×1.5cm，切面灰白，质软，蒂部宽约2×0.5cm。 病理2（直肠切缘）：切缘组织未见肿瘤浸润。术后诊断：直肠腺瘤（绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变）。

随访 讨论

随访：患者自述无明显恶心、呕吐等不适，一般情况良好，大便正常。神清，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。腹软，无明显肌紧张，无压痛、反跳痛。伤口愈合佳。 讨论：此患者术后诊断为直肠腺瘤（绒毛状腺瘤伴高级别上皮内瘤变）。 此患者的疾病就诊过程比较特殊，因为发现肛门脱落肿瘤送活检而就诊，比较有意思，好在患者没有大意，病理提示癌前病变，故入院手术治疗，因为肿瘤距肛门较远，复合保肛手术的要求，腹腔镜微创手术效果较好，术后病理还是提示没有癌变，所以手术后治疗比较彻底了，患者很满意手术的疗效。 对此患者的治疗过程，大家有没有讨论的意见？