主诉 病史

主诉：四肢红斑、溃疡1年，复发并延及躯干1月 现病史：1年前无明显诱因出现双侧足背、小腿散在红色斑块，自觉瘙痒，数日后破溃形成多个大小不等的溃疡，在当地医院诊断“湿疹”，予“口服、外用药（具体药名剂量不详）”8月后痊愈，留下部分凹陷性瘢痕。1月前无明显诱因双侧足背出现类似皮疹，为散在红色斑块伴瘙痒，数日后破溃形成溃疡伴轻微刺痛，分泌少量脓液，类似皮损逐渐蔓延至双下肢、双前臂、部分躯干，否认起过水疱、脓疱。10日前因接触“纸钱”在接触部位颈部、前胸出现边界清晰的红色斑片伴痒。我科门诊拟“红斑查因：大疱性类天疱疮？游走性坏死性红斑？”收入院。起病以来无畏寒、发热，无咳嗽、咳痰，无头痛、头晕，无盗汗、乏力、消瘦，无腹痛、腰痛，无间歇性跛行、无下肢感觉异常、精神、食欲、睡眠好，二便正常。近期体重无明显改变。 既往史：2年前有“脑梗死”经保守治疗后好转、发现“2型糖尿病”2年，规律服用“格列美脲2mg qd”、“二甲双胍0.5g qd”、“阿司匹林50mg qn”，空腹血糖7-8.于10年前行“剖宫产”手术。否认肝炎、结核、心脏病或肾脏病史。否认其它重大手术、外伤史。否认药物和食物过敏史。否认输血史及血制品使用史。预防接种史不详。个人史：现为无业人员，发病前从事化妆品制作2年，10年来每天半包烟。 婚育史、家族史无特殊。

查体 辅查

双侧足背、双下肢伸侧及背侧、双侧前臂、前胸及背部可见对称分布、散在或群集性排列的红色斑块基础上溃疡，溃疡呈圆形、类圆形，大小不等，绿豆至蚕豆大小，边界清，边缘稍隆起，溃疡基底为凹凸不平的粉红色肉芽组织，表面覆少量黄白色脓性分泌物及黄色结痂，无明显臭味，部分溃疡融合，有压痛。溃疡周围及附近正常皮肤上可见境界清楚的粉红色丘疹、斑块，可融合成片，覆少量鳞屑。左踝溃疡附近可见部分色素减退斑；右小腿可见散在少量类圆形凹陷性瘢痕。足背、双小腿皮温较低，足背动脉搏动较弱。颈部、前胸可见边界清楚的红色斑片，其上可见散在溃疡、边缘少量鳞屑。 常规检查： 血常规：WBC10.190x10E9/L（3.5-9.5） N#6.650x10E9/L。N%正常EOS280.000x10E6 尿常规：尿糖 +，结晶29.10/uL。 生化：糖8.910mmol/L（3.9-6.1），总胆固醇5.900mmol/L（3.1-5.7），甘油三脂2.290mmol/L（0.34-1.92），谷丙转氨酶40.000U/L（3-35）。 大便常规、凝血四项无异常。 糖化血红蛋白：8.0% 免疫指标： 体液免疫：IgG6.700g/L（8-16），余免疫球蛋白、补体无异常， 抗心磷脂抗体阴性，ANA、ENA系列、抗中性粒细胞质抗体(ANCA)未回；炎症及感染相关指标： ESR,CRP正常 TB-AB阴性，PPD, T-SPOT未回 梅毒两项、风湿三项、anti-HIV：未见异常 其他 天疱疮抗体：BP180,Dsg1,Dsg3均阴性 组织病理+特殊染色：未回 分泌物涂片、培养：细菌、真菌涂片均阴性；细菌培养：铜绿假单胞菌、粘质沙雷菌 影像学：心电图示窦性心动过缓、轻度T波异常；胸片未见异常；腹部彩超、双下肢动脉彩超无特殊。

诊断 处理

入院诊断： 1.红斑溃疡查因：感染性？免疫性？（血管炎、PG）其它？ 2.接触性皮炎 3.II型糖尿病 4.脑梗死个人史 入院后治疗： 乳酸环丙沙星氯化钠（悉复欢）0.4g bid 抗感染 马来桂哌齐特 160mg qd 改善循环 美能 60ml qd 抗炎 开思亭10mg bid 抗组胺 局部护理：安III湿敷 +威伐光照射+百多邦、喜辽妥外涂新适确得外涂（前胸）治疗4天后四肢红斑颜色变淡，溃疡分泌物减少，无新发皮疹，瘙痒减轻，前胸红斑颜色明显变淡，范围缩小。

随访 讨论

结合患者临床表现及辅助检查，认为人工皮炎可能性较大。患者本身精神较焦虑，可能在接触性皮炎基础上不断搔抓，形成这些形态较统一的红斑基础上溃疡。予抗过敏、抗炎、抗感染等治疗，向患者宣教缓解焦虑情绪后明显好转出院。

（图为治疗3天后）