左乳浸润性导管癌-医联

主诉病史

患者，女，42岁主诉：左乳浸润性导管癌术后6月。现病史：患者因“左乳肿块”于2016.8.2行左腋窝前哨淋巴结活检术+左侧保留乳房切除+筋膜组织瓣形成术，术后病理报告提示：“左乳”浸润性导管癌，II-III级，部分区域为高级别导管原位癌，肿块大小2*1.3*1.2cm，见脉管内栓：上、下、内、外切缘，表面及基底，近乳头处均未见癌累及。I16-4854：ER(80%中-强+)，PR（60%强+），KI67（局灶25%+），CerB2（B）（2+），CK5(-),P63(-),IV型胶原（-），E-CAD(+),P120(+)。“前哨淋巴结1”0/1枚，“前哨淋巴结2”0/2枚，“前哨淋巴结3”0/2枚，“前哨淋巴结4“0/1枚，“前哨淋巴结5”0/1枚，“前哨淋巴结6”0/1枚，“前哨淋巴结7”0/2枚未见肿瘤转移。FISH:Her有扩增。20168.20、2016.9.8、2016.9.29、2016.10.20，行4程术后辅助化疗，方案：（环磷酰胺+表柔比心针），2016.11.12/201612.03/2016.12.23/2017.1.14，行4程化疗（多西他赛）联合靶向治疗（赫赛汀）。现为定期靶向治疗，来我院就诊以“左乳癌术后”收入院。患者上次出院后，精神状态可，胃纳尚可，睡眠可，小便无殊，近期无明显体重下降。

查体辅查

查体：左侧乳头偏小，双乳头同一水平，左乳外侧可见长约5cm手术切口疤痕，生长娘好，右侧乳腺及腋下未及明显肿块头。锁骨下淋巴结（—），心率齐，心音有力，腹平软，无压痛，反跳痛，肝脾肋下未及，双下肢无浮肿，NS(-)。辅查： 2017.1.12胸部CT:“左乳癌术后化疗后“左侧胸膜增厚。 2017.1.12腹部+甲状腺+乳腺超声：1：左侧乳腺Ca保乳术后：左侧乳腺实质性结节，BI-RADS3类，右侧乳腺未及明显肿块。2.肝内钙化灶，左肾小结石，胰、脾、右肾未见明显异常：胆囊内未见结实，3.双侧甲状腺未见明显肿块。双侧甲状旁腺区未见明显肿块。双侧颈部、锁骨上、腋窝下未见明显肿大淋巴结。 2017.1.12心彩超：EF67.2%1.二尖瓣返流（轻）2.轻度三尖瓣反流。3.左室收缩功能正常。 2017.1.12乳腺MRI:左乳内上术后改变，术区结构紊乱，拟BI-RADS3类；双乳少许腺病，你BI-RADS2类，请结合临床及其它检查，随访。 2017.1.12妇科超声：右侧附件区囊性包块节育环正常。 2017.1.13头颅MRI：两侧半卵圆中心及左侧放射冠。基地结区腔隙灶。右侧上额窦炎症。MRA未见明显异常。

诊断处理

诊断：左乳浸润性导管癌术后治疗：给予多西他赛化疗➕赫赛汀靶向治疗

随访讨论

患者乳腺癌术后，ER/PR阳性，Her-2阳性，遂目前给予化疗➕靶向治疗，后期将给予内分泌治疗，患者目前化疗➕靶向治疗顺利，未见明显不良反应。