淋巴结肿大1例-医联

主诉病史

双颈部、腹股沟淋巴结肿大约4月余，双下肢、双眼睑浮肿约4月，发热10余天患者约于4月余前无明确诱因出现双颈部、腹股沟淋巴结肿大，无明显的疼痛及压迫症状，无寒战、发热，无声音嘶哑及咽痛，无甲状腺肿大及疼痛，间断口服头孢及罗红霉素20余天，自诉淋巴结略有减小，但仍可触及豆粒大小。4月前患者出现双下肢、双眼睑浮肿，以左下肢明显，有间歇性跛行，无明显的双下肢疼痛及破溃，无明显的尿量改变，未口服利尿剂及消肿药物，未系统治疗。2月前患者出现乏力，偶有劳累后出现心慌及胸前区疼痛，但无明显的胸闷、气短。10余天前患者出现发热，以下午及夜间明显，体温波动在37.3℃-38.0℃之间，无明显的畏寒、寒战，偶有干咳，无咳痰、痰中带血及咯血，于当地医院查“血常规示白细胞14.34*10~9/L，中性粒细胞11.23*10~9/L，淋巴细胞2.14*10~9/L，血小板383*10~9/L。颈部淋巴结彩超示颈部淋巴结肿大，建议进一步检查。”于当地医院静点头孢及甲硝唑药物7天，自诉双颈部、腹股沟淋巴结有减小，但仍有低热，患者现为求进一步明确淋巴结肿大及浮肿原因制定诊疗方案收入我科，患者病来精神状况可，偶有头晕，无头痛、恶心、呕吐，无多汗、皮肤潮热，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，饮食、睡眠可，二便正常。近1年体重下降约5公斤。平素口服鸿茅药酒，曹清华薏莘除湿止痛胶囊。

查体辅查

患者以“双颈部、腹股沟淋巴结肿大约4月余，双下肢、双眼睑浮肿约4月，发热10余天”入院，入院查体：T：36.8℃，P：90次/分，R：18次/分，BP：157/95mmHg，身高175cm，体重74Kg，BMI：24.16Kg/m2，神志清楚，发育正常，营养中等，查体合作，双颈部、右锁骨上、左侧腋窝、双侧腹股沟可触及明显的淋巴结肿大，无明显的压痛，周身皮肤粘膜无出血点及瘀斑，无颜面潮红及深大呼吸，颈软，甲状腺无肿大，无颈静脉怒张，胸廓对称，双肺呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音，心率90次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理心性杂音，腹软，肝、脾肋下未触及，无压痛、反跳痛及肌紧张，双下肢可凹性水肿，左下肢较右下肢明显，皮温增高，双足背动脉搏动可。入院后完善血细胞分析：WBC10.00*10~9/L，NE#7.81*10~9/L，MONO#0.82*10~9/L，LY%12.9%，NE%78.1%，HCT0.369L/L，CVRDW-CV16.8%，HGB120g/L，RBC3.84*10~12/L。 ALB33.8g/L，CHE4796U/L，PA13.80mg/dL。凝血四项：PT14.4s，APTT46.9s。Cys-C2.03mg/L。离子、空腹血糖、糖化血红蛋白、尿本周蛋白、肝炎四项、甲肝抗体、补体（C3、C4）、血清肿瘤标志物、血尿酸测定正常。CRP10.40mg/l。ANA+1:40。心肌酶示血清肌酸激酶测定CK29U/L，血清乳酸脱氢酶测定LDH310U/L。免疫球蛋白(IgG)定量测定IgG27.40g/L，免疫球蛋白(IgA)定量测定IgA4.74g/L。 IgG（化学发光法）HEV-IgG22.44S/CO。骨代谢标志物：VitD38.89ng/ml，B-Crosslaps722.00pg/ml，T-P1NP89.99ng/ml。甲功甲炎：TGAb7.2700IU/mL。血浆B型钠脲肽(BNP)测定BNP289pg/ml。NSE57.23ng/ml。血浆D-二聚0.83ug/ml(FEU)。降钙素原PCT0.08ng/ml 。抗中性粒细胞胞浆抗体(1)pANCA阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体(1)cANCA阴性。糖类抗原测定(CA724)CA72-42.23U/ml。免疫固定电泳(IgG.A.M.κ.λ)免疫固定电泳未见单克隆带。免疫固定电泳(IgD.κ.λ)免疫固定电泳未见单克隆带。快速血浆反应素试验(RPR)RPR阴性(-)。梅毒、HIV、结明试验均未见明显异常。尿常规示蛋白质PRO微量，上皮细胞每高倍视野JJEC1.31/HPF，上皮细胞 EC7.20/uL。尿微量蛋白(5项)示尿液β2微球蛋白测定b-MG(urine)27.70mg/L，尿α1微量球蛋白测定a1-MG92.40mg/l，尿微量白蛋白测定MA47.70mg/l，尿液IgG测定IgU38.70mg/l，尿转铁蛋白测定TRU4.38mg/l。便常规及潜血试验均阴性。心电图示：窦性心律，ST-T改变，前间壁导联异常Q波，建议心电多功能检查。甲状腺(包括颈部淋巴结)彩色多普勒超声常规检查,诊断意见:甲状腺未见明显占位性所见。双颈部、双锁骨上下窝淋巴结肿大，回声减低不均匀，血流较丰富。腘窝淋巴结彩色多普勒超声常规检查,诊断意见:双侧腘窝淋巴结显示，超声结构未见明显异常。 FOLATE4.81nmol/L。肺部CT平扫(64排),诊断意见:双肺多发小结节，随诊观察。双肺局限性气肿。双肺轻度间质性改变。双肺陈旧性病变。左侧膈肌膨隆。肝胆脾胰、双肾膀胱前列腺、腹股沟淋巴结、腋窝淋巴结、颈部淋巴结、锁骨上、下淋巴结彩色多普勒超声及残余尿量检查,诊断意见:脾大。左颈部Ⅱ区、左腋窝淋巴结肿大（3级）。左颈部Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区、右颈部Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ区、右腋窝、双侧腹股沟多发淋巴结肿大（4级）。排尿后无明显残尿。胃彩色多普勒超声检查(含助显剂)及图文报告,诊断意见:浅表性胃炎超声所见。十二指肠球部壁略增厚。心脏彩超:左室心肌节段性变薄，运动异常,左心及右房大,左室心尖部圆钝,肺高压（轻度）,三尖瓣返流（轻度）,主动脉瓣退行性变,左室整体收缩功能正常低值. 左下肢动脉彩色多普勒超声:左侧下肢动脉硬化样改变,左侧下肢动脉血流速度正常范围. 右下肢动脉彩色多普勒超声:右侧下肢动脉硬化样改变,右侧下肢动脉血流速度正常范围. 全腹CT平扫+增强(64排):腹膜后、双侧盆壁、双侧腹股沟区多发淋巴结肿大。脾脏片状无强化区，脾梗死可能大。双肾强化减弱，请结合临床。前列腺钙化。盆腔少量积液。血液科会诊意见：叶酸10mg日三次口服。建议请外科会诊明确是否可行淋巴结活检取病理，患者及家属同意淋巴结活检，请外科会诊。患者于2016-12-02无我院整形外科行右颈部淋巴结活检术.患者精神状况可，双下肢浮肿及双眼睑浮肿较无加重，无畏寒、发热，偶有头晕，无头痛、恶心、呕吐，无胸闷胸痛，饮食、睡眠可，二便正常。查体：BP：120/80mmHg，P：80次/分。

诊断处理

诊断：淋巴结肿大原因待查右颈部淋巴结活检术后浮肿原因待查贫血冠心病不除外双下肢动脉粥样硬化治疗：1、注意休息，避免感染、过劳； 2、叶酸10mg日三次口服,2周后血液门诊复查；3-6月复查心脏彩超及下肢血管彩超，循环科随诊； 3、可乐必妥500毫克日一次口服，2-3日外科门诊换药并随诊，待病理结果；

随访讨论

患者淋巴结肿大原因待病理结果回报，需随访。