主诉 病史

患者，女，66岁，退休教师，因“咳嗽、咳痰、气促1月，加重l天”入院。 1个月前开始咳嗽、咳白色黏痰、活动后气促，无畏寒、发热、胸痛、咯血、无双下肢水肿，外院胸片示左侧大量胸腔积液，右肺弥漫结节影，考虑肺转移瘤而入院。 入院后予以4次胸腔穿刺并胸水找癌细胞及抗酸杆菌均阴性。胸部增强CT示双肺野多发结节状影，左肺支气管闭塞，下叶不张，其内多发结节状及小片状钙化。PET—CT示右肺下叶支气管闭塞并软组织影，代谢部分增高，考虑支气管内膜结核并肺不张；左肺上叶部分肺不张，双肺散在钙化灶，左侧胸腔积液(见图1)。因拒绝纤维支气管镜和经皮肺穿刺检查，临床诊断为支气管内膜结核。 予以HRZE方案治疗，症状缓解出院。出院后1周再发气促，先后胸腔穿刺抽液5次，胸水找癌细胞及抗酸杆菌均阴性。 既往有骨软骨瘤病史20年，2年前右足趾骨软骨瘤再次生长而行手术治疗，术后病理检查证实为骨肉瘤。

查体 辅查

入院体格检查：T36.5℃，P 89次／分，R 26次／分，Bp 99／65 mmHg，左肺呼吸音低，右足第四足趾缺如，右足背见大小约3 cm×4 cm包块，质地硬，凹凸不平，不可移动。 入院相关检查：肺癌谱、结核抗体正常。腹部B超、头颅CT、全身骨扫描未见明显异常。复查CT提示肺部病灶较前增多、增大(图2)。

诊断 处理

行经皮肺穿刺活检显示：大量骨样基质，部分伴钙化，形态学符合骨肉瘤。诊断为肺转移性骨肉瘤。

随访 讨论

骨肉瘤是由原始间叶细胞转变为异型的骨母细胞，并产生肿瘤性的软骨类骨和骨组织而形成，是一种高度恶性的间叶组织瘤，在局部呈侵袭性生长并容易远处转移，肺是其转移的主要靶器官，国内有报道骨肉瘤肺转移约占远处转移的90％。 临床上多数骨肉瘤肺转移患者无症状，少数表现为呼吸困难。骨肉瘤转移初期CT常表现为双肺多发小斑片及小结节密度增高影，与肺结核不易鉴别口J，随着疾病的进展，CT上可见实变组织内出现大量明显的钙化成分。肺转移瘤切除已经成为各种恶性肿瘤肺部转移的标准治疗方案，骨肉瘤肺转移患者，如果原发病灶已切除或得到控制，无其他部位转移时，仍可选择手术切除肺部转移病灶。国外有报道切除原发肿瘤后，可考虑使用一些血管生成抑制因子以减少肺转移。但对于晚期患者，如果失去手术机会后，建议仍可选用挽救性化疗。 本例中患者因PET-CT提示支气管内膜结核加之反复出现胸腔积液，胸水未找到癌细胞而误诊为支气管结核，忽视了影像学上肺部实变影伴明显钙化这一重要特点。提示对于肺部病灶以多发结节为主，并有明显钙化成分，除需考虑到骨肉瘤肺转移的可能，更需与肺的癌肉瘤、肺内混合型恶性间叶来源肿瘤、肺内良性钙化灶、肺内错构瘤和具有明显钙化的原发性肺癌等相鉴别。