垂体低功、肢端肥大症1例-医联

主诉病史

手部颤抖，面容改变1余年患者自诉1余年前开始出现双手伸展时颤抖，伴有下颌增大，眉弓及颧骨突出，鼻厚，鼻大，一直未重视。1月前于我院检查FT3>46.0800pmol/L，TSH4.6894mIU/L，FT4 60.9700pmol/L。诊断为“甲状腺功能亢进”，口服赛治治疗，1周前自行停药。今为进一步诊治入我科，病来患者精神一般，无记忆力减退、反应迟钝，无头痛及视野缺损，无眼球运动障碍，无皮肤粗厚，无油腻感、多汗，无腰背部疼痛，无胸闷、胸痛、心悸，无胡须减少。睡眠饮食可，尿量正常，大便2-3次/天，无稀便、脓血便。近1年来体重减轻15公斤。

查体辅查

患者以“手部颤抖，面容改变1余年”入院，入院查体：查体：T：36.5℃，P：100次/分，R：18次/分，BP：130/80mmHg。身高175cm，体重72Kg，BMI23.51Kg/m2，腰围81cm，臀围100cm，WHR0.81。神清语明，查体合作，额部有深皱褶，唇肥厚，鼻唇沟隆起，鼻宽舌大，眉弓和颧骨过长，颧骨突出，下颌前突，齿间隙增宽，咬合正常，枕骨粗隆突出，喉增大增宽。颈软，甲状腺Ⅲ度肿大，无颈静脉怒张。手掌宽厚，手指增宽，增粗，足正常。双下肢无浮肿。入院后完善相关检查2016-09-12 肝功ALT22U/L，ALP212U/L，TP59.3g/L，ALB38.8g/L，TBIL23.0umol/L，AST20U/L，PA10.40mg/dL。Cr30umol/L。甲功系列 FT460.9700pmol/L，FT3>46.0800pmol/L，TSH4.6894mIU/L.2016-10-31 甲功甲炎FT3>46.0800pmol/L，FT457.9400pmol/L，TSH5.4795mIU/L。血细胞分析WBC5.59*10~9/L，MONO#0.65*10~9/L，NE%37.8%，MONO%11.6%。肝功ALT25U/L，ALP231U/L，TP57.7g/L，ALB37.8g/L，AST20U/L，TBIL19.6umol/L。2016-11-02 骨代谢标志物(男)I型胶原羧基端肽β特殊序列B-Crosslaps3567.00pg/ml，血清骨钙素测定Osteoc156.90ng/ml，血清总Ⅰ型胶原氨基端延长肽测定T-P1NP945.90ng/ml，血清睾酮测定Testo32.21nmol/L。2016-11-02 胰岛素样生长因子-1 IGF-1 594.00ng/ml。2016-11-02 性激素结合球蛋白(SHBG)测定 SHBG121.00nmol/L。2016-11-02 血清生长激素测定 GRH7.46ug/L。甲状腺(包括颈部淋巴结)彩色多普勒超声常规检查:甲状腺肿，回声减低欠均匀，结合甲功。甲状腺双叶结节（TI-RADS3级）。双颈部淋巴结肿大，超声结构正常 2016-11-03 经胸超声心动图+心功能:左房略大，静息状态下左室整体收缩功能正常。 2016-11-05 血清泌乳素测定 PRL134.00mIU/L。促性腺激素系列LH8.72mIU/mL，FSH9.21mIU/mL。男性激素系列 SHBG120.00nmol/L。血清生长激素测定 GRH 11.30ug/L。垂体MR平扫:垂体大腺瘤可能大，右侧海绵窦受侵。鼻咽顶后壁软组织略增厚，请结合临床。 2016-11-09 胰岛素样生长因子-1(IGF-1) 703.00ng/ml。甲状腺球蛋白系列 TBG 14.70ug/ml，TG>300.00ng/mL 2016-11-08 生长抑素实验： 0分钟第1次注射善宁后2小时第1次注射善宁后4小时第1次注射善宁后24小时 PRL 117.00mIU/L 107.00mIU/L 103.00mIU/L 106.00 mIU/L T3 38.3700pmol/L 28.5700pmol/L 25.0400pmol/L 16.3400 pmol/L T4 40.5600pmol/L 39.0900pmol/L 39.7000pmol/L 37.9800 pmol/L TSH 3.4030mIU/L 2.1188mIU/L 2.0811mIU/L 2.5559 mIU/L 性激素六项:血清雌二醇测定E2<73.40pmol/L，血清睾酮测定TES3.95nmol/L，血清促黄体生成素测定LH2.00mIU/mL，血清促卵泡刺激素测定FSH5.34mIU/mL，血清泌乳素测定PRL54.10mIU/L，血清孕酮测定PRG<0.64nmol/L。甲功系列:血清游离甲状腺素测定FT411.9900pmol/L，血清游离三碘甲状腺原氨酸测定FT33.7400pmol/L，血清促甲状腺激素测定TSH1.1242mIU/L。血清生长激素测定:血清生长激素测定GRH28.30ug/L。肾上腺皮质激素系列(8:00):血浆促肾上腺皮质激素测定ACTH32.68pg/ml，血浆皮质醇测定COR107.50nmol/L。钙磷镁测定:钙测定Ca2.10mmol/L。葡萄糖测定(空腹):葡萄糖测定(空腹)GLU3.83mmol/L。肾上腺皮质激素系列(8:00)：血浆促肾上腺皮质激素测定ACTH37.41pg/ml，血浆皮质醇测定COR82.27nmol/L。性激素结合球蛋白(SHBG)测定：性激素结合球蛋白SHBG33.70nmol/L。

诊断处理

诊断：垂体大腺瘤术后垂体前叶低功可能性大甲状腺结节治疗：1、注意饮食运动调节，避免感染、过劳； 2、针对患者甲功改变，半个月后复查甲功系列，病情变化内分泌门诊随诊。 3、针对患者垂体大腺瘤术后，建议患者服用氢化可的松早8:00半片，下午15:00半片，加服保护胃黏膜药物及钙尔奇D600mg日1次口服，半个月复查性激素六项、IGF-1及生长激素，建议患者放疗科门诊就诊。 4、针对患者甲状腺结节，3个月复查甲状腺超声及ECT。

随访讨论

垂体前叶低功的主要病因之一就是垂体及其附近肿瘤压迫或浸润，该患者为垂体大腺瘤术后，应考虑垂体低功，针对体内激素水平变化，行靶腺激素的长期替代治疗。