异位妊娠中药保守治疗后自然受孕一例-医联

主诉病史

患者，李某，女，26岁，已婚未育。首诊：2011年11月9日。因阴道不规则出血5d就诊。患者既往月经规律，28-30d一行，5-6d干净，量色质正常。末次月经为2011年10月8日。诉2011年11月4日开始阴道少量出血，色褐，至今未净，伴小腹隐痛不适，无腰酸，面色少华，舌淡红，苔白，脉细滑。2011年11月6日外院查尿妊娠试验阴性，该院诊断为月经失调，予止血治疗后未见明显好转，2011年11月9日来我院门诊就诊，查血HCG：44.40IU/L，当时考虑为早期妊娠，先兆流产？未排除异位妊娠。予中药保胎治疗。2011年11月14日复查血HCG：141.10IU/L，PRG：36.21nmol/L，诊断治疗同上。2011年11月21日患者阴道出血仍未净，遂行B超检查提示：子宫饱满，左附件未见异常，右附件注意宫外孕可能（有附件区混合性回声团14mm*18mm）。复查血HCG：271.50IU/L，PRG：16.16nmol/L，诊断考虑异位妊娠可能性大，告知患者病情后，采取中药保守治疗杀胚，予宫外孕经验方，处方：川芎10g，桃仁15g，蜈蚣2条，穿心莲15g，三棱10g，当归10g，莪术10g，天花粉30g，赤芍15g。5剂，水煎服；丹棱消结敷膏外敷右侧小腹。2011年11月23日，异位妊娠保守治疗后首次复诊，患者诉服中药后腹痛剧烈，排出血块后腹痛减轻，但仍有阴道出血，出血量较前稍增多，但较正常月经量少。复查HCG:22260IU/L，较前轻微下降。遂于中医药内外合治，内服方予上方加用棕榈炭10g，党参10g，艾叶10g；丹参注射液静脉滴注加强活血化瘀杀胚之功效，丹棱消结敷膏外敷治疗。治疗期间血HCG逐渐下降，阴道出血渐止，至2011年12月23日复查血HCG已下降至31.6IU/L。患者2011年12月27日月经来潮，量较多，夹血块，无经行腹痛，6d干净。2012年1月3日复查血HCG<2.0IU/L，2012年1月7日B超提示：右侧附件考虑原宫外孕病灶。2012年2月7日，患者于我院行子宫输卵管碘油造影，结果提示双侧输卵管通杨，后3个月内无避孕未孕，2012年6月开始B超监测排卵，于左卵巢见成熟卵泡（大小24mm*23mm*17mm）时，给予中药内服，绒促性素5000U+梅花针叩击促排卵，并嘱咐患者当日同房。隔日复查B超提示已排卵，再予中药两固汤加减巩固黄体功能。2012年6月29日患者诉月经过期未至，查血HCG：5567.17IU/L，PRG：103.76nmol/L。诊断为早期妊娠。后未复诊。

随访讨论

小结：异位妊娠是受精卵在子宫体腔以外着床发育者，习称为宫外孕。中医古籍中未见有宫外孕、异位妊娠等病名的相关记载，根据临床表现，类似于中医“妊娠腹痛”、“胎漏”、“胎动不安”、“癥瘕”等病证。主要病机为气滞血瘀、寒凝血瘀、气虚血瘀，瘀血阻滞冲任、胞脉、脉络，致使脉络不畅，孕卵运行受阻，不能及时移送至胞宫，以致发生异位妊娠。病情发展，孕卵生长，撑破脉络，血溢于少腹，可迅速发展为阴血暴亡、气随血脱的绝脱证而危及生命。异位妊娠为妇产科急症之一，目前治疗方法包括期待疗法、药物疗法和手术治疗。期待治疗风险较大，需要在严密监控下进行，其适应证条件要求较高，临床较难完全符合，可行性较低，并不是治疗首选。而手术治疗创伤较大，即使保守手术治疗，对于早期异位妊娠、要求保存生育能力的年轻患者来说，亦未必是最佳选择。应用药物治疗相对较为安全，同时最大限度地保留了生育能力，避免了手术及术后并发症，恢复期短减少盆腔粘连，提高将来的生育率，对患者伤害较小，尤其适合年轻有生育要求的妇女。药物治疗包括西药治疗与中药治疗。西药杀胚治疗药物包括氨甲喋呤、前列腺素、米非司酮等，不良反应主要有口腔炎、胃炎、皮炎、腹泻、脱发、白细胞和血小板减少、转氨酶升高等，对生殖系统的副作用主要表现在致突变性、致畸作用。中药杀胚治疗相对较为安全，毒性较低。中药的治疗原则是活血、祛瘀、消癥散结、生肌通络，从而改善微循环，增加血容量，减少胶原纤维合成并促进胶原酶活性，提高纤溶酶活性，使机化组织变软，易于吸收，并促进组织的修复再生，还可以消除盆腔炎症，疏通输卵管，促进输卵管功能恢复，提高下次正常妊娠的成功率。宫外孕经验方中川芎、赤芍有活血化瘀的功效；三棱、莪术有破血祛瘀、消肿散结功效，莪术油有明显的抗早孕作用，三棱水煎剂被证明对离体家兔子宫有兴奋作用，能促进宫缩；蜈蚣取其通络止痛之功效；桃仁活血祛瘀，其中的苦杏仁苷水解后产生的氢氰酸可麻痹胚胎中枢神经系统，使胚胎发育停止。天花粉中的天花粉蛋白可引起胎盘容貌滋养层广泛坏死，有终止妊娠的作用。本病例从应用中药杀胚治疗开始，至HCG降至正常仅需44d，Floridon和Thomsen综合世界文献报告显示，氨甲喋呤治疗异位妊娠β-HCG降至正常时间最短需要75d，在时间上，中药保守治疗异位妊娠优势可能更大，但仍需大量临床证据支持。本病例通过观察、随访患者异位妊娠保守治疗后的生育能力恢复情况，认为中药在药物保守治疗异位妊娠恢复生育能力方面有较好疗效。