主诉 病史

男性，47岁，急性起病，左侧肢体麻木力弱2天，加重1小时。 患者入院前2天无明显诱因自觉左侧肢体“发软”，伴左侧肢体麻木感，行走、持物均正常，无头晕、头痛等不适。诊前1小时自觉麻木似有加重，并出现左侧口角麻木。头颅CT示左侧基底节可疑低密度病灶。起病以来，患者精神紧张，食欲、睡眠、二便基本正常。 既往史：半年前因头晕住院治疗，诊断为“1、椎基底动脉供血不足，2、高血压病3级 极高危，3、陈旧性脑梗塞，4、颅内动脉瘤（右侧椎动脉），5、右侧颈内动脉狭窄，6、颈椎病，7、电解质紊乱：低钾血症 低钙血症，8、高甘油三酯血症”。目前在服“拜新同、雅施达”控制血压，血压控制可；否认“糖尿病、心脏病、甲亢”等病史；否认“肝炎、结核”病史；对“磺胺类药物”过敏，否认食物及其他药物过敏史；否认手术、外伤及输血史。

查体 辅查

体格检查：T：36.5℃，P：95次/分，R：20次/分，Bp：138/96mmHg，双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率95次/分，律齐，各瓣膜区未闻及病理性杂音；腹平、软，无压痛、反跳痛。神经系统检查：神志清楚，言语清晰，反应正常，查体配合；高级智能检查正常；双眼球各向活动自如，未见眼震，双瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；双侧额纹及鼻唇沟对称，悬雍垂居中，双侧咽反射正常，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射正常。左下肢浅感觉减退，其余面部及肢体感觉正常。双侧指鼻试验及跟膝胫试验稳准。双侧病理征阴性；颈抵抗阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。NIHSS评分：1分，吞咽功能正常。 辅助检查：急诊头颅CT：左侧基底节区可疑低密度病灶。心电图大致正常。颈椎正侧+双斜位+开口位片,诊断意见:颈椎退行性改变。血常规五分类+C反应蛋白 WBC 6.8*10~9/L，NEUT% 61.1%，HGB 136g/L，PLT 151*10~9/L，CRP <0.5mg/L。凝血四项未见明显异常。头颅MRI+MRA,诊断意见:1.双侧侧脑室前角旁散在脑缺血灶。2.颅脑MRA未见明显异常。心肌酶谱二项、肾功二项、电解质、生化七项、肝功八项、尿液分析+尿沉渣定量未见明显异常。血脂四项 TRIG 1.77mmol/L，HDL-C 0.82mmol/L。血清B族维生素五项未见明显异常。大便常规+OB+虫卵未见明显异常。同型半胱氨酸 Hcy 22.8uM。颈部血管CTA,诊断意见:原诊断右侧椎动脉颅内段动脉瘤复查：与半年前CTA片对比：1、原右侧椎动脉颅内段动脉瘤未见明显变化；2、右侧颈内动脉虹吸部钙化斑块局部同前。

诊断 处理

诊断：1、腔隙性脑梗塞；2、焦虑状态；3、高血压病3级 很高危；4、陈旧性脑梗塞；5、颅内动脉瘤（右侧椎动脉）；6、右侧颈内动脉狭窄；7、颈椎病；8、高脂血症；9、高同型半胱氨酸血症 给予脑保护、营养神经、管理血压、抗血小板、降脂抗动脉硬化及支持、对症治疗。

随访 讨论

出院时患者偶有头昏，神志清，精神紧张、饮食、睡眠一般，大便稀、小便正常。体格检查：T：36.5℃，P：70次/分，R：20次/分，Bp：112/80mmHg，心肺腹部无异常。神经系统检查：神志清楚，言语清晰，反应正常，查体配合；高级智能检查正常；双眼球各向活动自如，未见眼震，双眼瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；双侧额纹、鼻唇沟对称，悬雍垂居中，双侧咽反射正常，伸舌居中。四肢肌力5级，肌张力正常，四肢腱反射正常。双侧指鼻试验及跟膝胫试验稳准。双侧病理征阴性；颈抵抗阴性，克氏征阴性，布氏征阴性。吞咽功能正常。患者病情稳定，可出院后继续口服药物治疗。 出院带药：拜阿司匹林100mg 口服 一日一次 瑞舒伐他汀钙片(可定) 10 mg 口服 每晚一次 苯磺酸左旋氨氯地平片(施慧达) 2.5 mg 口服 一日一次 酒石酸美托洛尔片25 mg 口服 一日二次 叶酸片0.8mg 口服 一日一次 甲钴胺片0.5mg 口服 一日二次 唑吡坦片(思诺思) 10 mg 口服 每晚一次