主诉 病史

患者女，77岁。因“反复腹痛、大便次数增多1年”于2013年3月18日入我院消化内科。患者十余年前有胆囊切除史、胃溃疡穿孔后胃大部切除史、阑尾切除术史、多次结肠息肉电凝电切术史。

查体 辅查

入院体检：生命体征平稳，心肺未闻及异常。腹软，腹部可见3处手术瘢痕。全腹未触及包块，上腹及左下腹压之不适，无反跳痛。肝脾肋下未及，肠鸣音无亢进。入院查血常规示：血白细胞2.73×109／L，血红蛋白86g/L。大便潜血(+)。凝血四项、肝肾功能、基础生化等均未见异常。腹部超声示：胆囊切除，肝脾胰未见异常。x线胸腹部未见异常。胃镜检查示：胃大部切除术后(毕I式)；残胃炎。

诊断 处理

因患者贫血、白细胞减低、大便潜血阳性，为进一步明确贫血原因，于3月21日下午5时许经肠道准备后行无痛肠镜检查，顺利完成肠镜，肠镜结果正常，未行肠黏膜活检及息肉切除术。患者麻醉清醒后诉腹痛，持续性全腹隐痛，查体腹软，左上腹、下腹压之不适，无反跳痛，叩诊肝浊音界存在。急行胸腹平片检查：可见肠管积气，少许液平，考虑不全肠梗阻。予以解痉止痛药后患者疼痛缓解。第2天下午患者再次出现腹痛，为左上腹刺痛，伴恶心，干呕，测生命体征平稳，但精神欠佳，再次复查腹部平片提示未见异常。急查血常规示：血红蛋白60 g／L，红细胞计数2.22×109／L。急行上腹部CT示：双侧少量胸腔积液，腹腔盆腔少量积液，脾大，脾周低回声影，考虑脾破裂可能(见图1、2)。急诊腹部超声检查示：腹腔积液(肝周)，脾周混合回声区(见图3、4)。行诊断性腹腔穿刺未抽出液体。结合病史体征及CT、超声检查结果，考虑脾损伤不排除。但患者生命体征平稳，腹痛不明显，无腹膜刺激征，暂无急诊手术指证。建议严密观察病情，保守治疗。即予以持续心电监护、输血纠正贫血、补液改善血循环，抗炎止血等治疗，患者2 d后腹痛明显缓解，经输血1400 ml后血红蛋白含量稳步提升，升高至112 g／L，多次复查未再出现下降。于3 d后复查B超见肝周积液已吸收，肝脾胰未见异常，脾周围局限性混合性声影，考虑少量包裹性积液。经以上治疗后1周，患者腹痛消失，复查各项指标正常，予以出院。

随访 讨论

本病例来自中华消化内镜杂志 脾损伤是肠镜检查少见并发症，对这一严重并发症及时迅速做出诊断是成功治疗的关键。多数患者发病在24 h内，但部分患者出现延迟性脾损伤，如有报道患者肠镜检查后5 d甚至10 d出现脾损伤。这类患者损伤隐蔽，症状初期不明显，多在出血较多，导致腹膜炎或血液动力学改变才引起注意，也给诊断带来困难。腹部CT及增强CT、腹部彩超均是诊断脾损伤的重要手段。CT能清晰显示脾裂伤及包膜下血肿，鉴别脾周血块和腹腔积血等其他脾脏并发症，排除肠穿孔及出血。同时腹部cT亦能对脾损伤进行分级，评估病情，指导患者是否需要外科干预治疗H1。而腹部超声能显示脾脏形态、包膜是否完整、周围有无液性暗区等，这些特点均有助于肠镜后脾损伤的诊断。 本例患者老年女性，无痛肠镜后立即出现腹痛，因肠镜操作尚顺利，并未使用暴力操作，操作者误以为肠镜检查后胀气导致腹痛，尤其在腹部平片排除穿孔及应用解痉药物症状缓解后，认为是一过性肠胀气所致。至第2天出现恶心、左上腹痛等明显不适时，才考虑可能病情严重，行腹部CT及超声检查进而确诊为肠镜致脾损伤。 目前虽对肠镜致脾损伤发生机制尚不清楚，但绝大多数学者认为肠镜操作困难可能是危险因素之一，考虑可能机制是肠镜检查时直接损伤脾脏，过度的脾结肠韧带牵引，导致脾损伤；或镜身通过脾区结肠时牵拉脾动脉或进镜时过度拉长脾结肠韧带，造成原有脾脏与结肠粘连处撕裂所致。有学者分析认为既往有外科手术史、肠粘连、常规肠镜检查、既往有取活检或息肉切除史、女性被认为是危险因素。相反脾大、应用抗凝剂及肠镜操作困难并不认为是危险因素。如本例患者，肠镜检查顺利，诱发因素考虑与患者多次腹部手术致脾结肠粘连，肠镜通过脾曲时过度滑行有关，因患者采取无痛麻醉，患者未觉疼痛，而术者亦无明显困难感。其次患者此次发病出现白细胞减低、中度贫血，是否有潜在脾脏病变而诱发亦不得而知。