主诉 病史

主诉、病史：患者男，48岁，汉族，农民，因“左侧臀部及左下肢皮肤破溃溢脓 29 年” 收住院。29 年前肛门后位出现一肿物，疼痛、肿胀， 在邻村个体诊所切开治疗，诊断为“肛周多行瘘管”， 切开治疗后伤面未完全愈合，建议患者到大医院就诊， 患者未继续治疗，到外地打工，伤面被麦芒刺伤后流脓， 伴发伤面增大渐及整个左侧臀部，期间患者多次到个体 诊所、乡卫生院就诊，给予静脉应用抗生素配合局部外 科换药，创面不愈合破溃面积增大，破溃处瘙痒、肿痛、 溢脓、疤痕增厚明显，因经济条件所限中止治疗，后病 情复发、加重，2 年前出现劳力后乏力、心慌不适，影 响正常体力劳动及左下肢运动，无法正常坐卧。

查体 辅查

查体：左侧臀部及左下肢皮肤破溃溢脓。专科检查：视诊、闻 诊：左侧臀部（皮肤上界髂嵴下约 5cm，下界到腘窝上 约 10cm，左侧界为髂前上棘，右侧界到臀沟至肛缘）， 皮肤破溃、溢脓，散发臭味，（破溃创面计数 51 个）， 伴疤痕增厚，色紫暗，皮肤破溃向下蔓延至左侧下肢。 左下肢浅表静脉色暗，脉络皮表走形清晰可见，静脉炎 表现明显。触诊：皮肤破溃处挤压溢脓，皮肤增厚，皮 下空虚感明显，压痛明显。肛门指诊：可及肛内齿线处 3 点位疑似破溃内口。肛门镜检直肠黏膜充血，3、7 点 内痔存在，未见明显肛内内口。左侧腹股沟 3 枚淋巴结 肿大（体积分别约 5cm×4cm，4cm×2cm，2cm×2cm）， 质硬，活动度差，压痛明显。 辅助检查：生化检查：白蛋白 27.3g/L， 白细胞 11.96×109 /L，中性细胞比率 86.7%，血红蛋白 79g/L。盆腔 CT 示左侧臀部多发混杂密度，考虑炎性改变并皮下积液、左侧腹股沟淋巴结肿大。

诊断 处理

诊断：左侧臀部大汗腺炎性复杂瘘；左臀部皮肤恶性肿瘤待 排；左腹股沟淋巴结恶性肿瘤待排； 治疗：以亚甲蓝稀释后选取多个破溃处加压注入，染色， 逐一切开染色窦道，发现皮下坏死范围较广，坏死组织 呈暗黄色脓性液态物，散发特殊臭味。以弯钳及探针反 复探查，腐烂组织所侵及皮下深度较浅，几乎没有深达 肌层。但范围较广，发现仅有少数部位皮下质密未发现 空虚及窦道，形成皮岛，持吸引器及刮匙边搔刮，边抽 吸坏死组织，同时选取部分标本送病理及细菌培养并做 药敏试验。彻底清除皮下液态坏死组织后，用电刀将坏 死皮肤全部清除，保留若干皮岛，并充分止血。术中探 查与肛门关系，未发现明确肛瘘存在。考虑此手术创伤 较大，失血较多，而腘窝上方皮肤紫暗缺血部分面积较 小，且未完全坏死，为减小创面，加速愈合未处理该处 皮损，本意术后活血化瘀药物外敷治疗。以油纱填压创 面后包扎固定术面结束手术。术后病理结果提示纤维组织及汗腺周围大量炎症细 胞浸润，伴肉芽组织形成。细菌培养提示大肠埃希氏菌、 奇异变形杆菌感染，药敏试验提示对多种头孢类抗生素 敏感。据药敏试验给予静滴抗生素，头孢米诺 3.0 bid、 奥硝唑针 0.5 bid 应用 5d。对症补充维生素、电解质等支 持治疗。隔日给予创面换药，初期以双氧水冲洗创面， 去腐生肌中药外敷，待肉芽组织鲜活红润后（约 2 周）， 给予庆大霉素稀释后冲洗创面，活血化瘀中药膏剂自制 纱条填压创面。非换药日以滋阴活血中药洗剂湿敷创面 （约 2 周）。收敛生肌后期以复方珍珠生肌散配合黄连紫 草膏外敷伤面，另口服健脾益气，补血养阴中药口服约 3 周。创面基本愈合出院。

随访 讨论

随访、讨论：出院 2 周随访，手术创面完 全愈合，疤痕逐渐形成。目前虽然对化脓性汗腺炎的诊断、发病机理和治 疗方法比以往有很大的进展，但也只能说是处于正在认识的阶段。肛周化脓性汗腺炎，因其特殊的位置及肛周 特殊的解剖结构和易感染等因素，使其更加难治，复发 率更高。临床上首选手术治疗。