主诉 病史

患者男，22岁，因“大便性状改变3月伴脐周隐痛2月余。”由门诊拟“腹泻查因”收入院。 发病特点：患者3月前无明显诱因出现大便性状改变，大便烂，糊状，色黄，1-2次/日，无粘液脓血，未引起重视。10月初出现脐周阵发性绞痛，饥饿或饱食后加重，休息可部分缓解，于外院门诊治疗，服用美沙拉嗪（0.5g，qid）后腹痛症状部分缓解，仍有大便性状改变，11-25日外院肠镜示：结肠克隆氏病可能，病理报告：（横结肠）粘膜慢性炎伴息肉样增生，糜烂，伴中性粒细胞浸润，未见肉芽肿请结合临床。为进一步治疗来我院就诊，门诊拟“腹泻查因（克罗恩病？肠结核？）”收入院。 入院症见：患者神清、精神可，时有脐周隐痛，无腹胀，无头晕头痛、无恶寒发热、无胸闷心悸、无胸闷胸痛，小便色黄、量正常、无尿频尿急，大便2日未行，平素大便1-2次/日，质烂，色黄，无粘液脓血。3个月内体重减轻7公斤。

查体 辅查

入院体征：体温：36.5℃，脉搏：81次/分，呼吸：19次/分，血压：100/68mmHg，体重48.5kg。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未闻及异常，4次/分。舌淡、有裂纹，少苔，脉细数。 外院肠镜示：结肠克隆氏病可能，病理报告：（横结肠）粘膜慢性炎伴息肉样增生，小区糜烂，伴中性粒细胞浸润，未见肉芽肿请结合临床。   入院后完善相关检查：10/12甲功三项：游离甲状腺素15.06pmol/L。铁蛋白599.07ng/mL。生化全套：碱性磷酸酶194U/L、白蛋白35.2g/L、胆碱酯酶3930U/L、淀粉酶447U/L、白蛋白/球蛋白0.8、血清铁6.9μmol/L、转铁蛋白1.21g/L、葡萄糖3.39mmol/L。血β2微球蛋白2.67mg/L。风湿三项：C-反应蛋白97.1mg/L、类风湿因子21.6IU/mL。凝血四项：血浆纤维蛋白原4.88g/L、血浆D-二聚体2.33mg/L。血沉：红细胞沉降率测定138mm/h。尿组合：白细胞数43个/ul。血分析：白细胞总数12.48×10^9/L、中性粒细胞总数9.62×10^9/L、嗜酸性粒细胞总数0.41×10^9/L、淋巴细胞百分数14.6%、红细胞总数3.66×10^12/L、血红蛋白量100g/L、血小板总数488×10^9/L。感染八项、相关抗原检查、血吸虫组合未见明显移仓。 小肠CTE示：1.直乙交界、降结肠、结肠肝曲多段肠管改变，考虑炎症性病变，克罗恩病可能性大，鉴别溃疡性结肠炎，请结合肠镜检查。肠镜示：克罗恩病待排。直肠病理示:6份组织均见粘膜间质内多量急慢性炎症细胞浸润，未见非干酪性肉芽肿形成。（回肠末端、盲肠、升结肠、横结肠、降结肠、乙状结肠）粘膜中度慢性炎症急性活动并溃疡形成，克隆氏病可能性大，请结合临床及内镜所见。

诊断 处理

诊断：克罗恩病（回肠末端，广泛结肠，活动期，中度） 治疗：予予口服美沙拉秦肠溶片抗炎止痛，双歧杆菌三联活菌胶囊调节肠道菌群，肠内营养粉剂营养支持，乳果糖口服溶液保持大便通畅。六君子丸健脾益气，谷氨酰胺胶囊改善肠道吸收。

随访 讨论

经治疗后，患者神清、精神可，无腹胀腹痛，二便正常。生命体征：体温36.9℃、脉搏78.0次/分、呼吸19.0次/分。查体:腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肝区无叩击痛，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未闻及异常，4次/分。 炎症性肠病诊断困难，本便患者也是在多次肠镜检查下才能明确诊断。但患者较年轻，服药后见效快，若以后依时服药，预后较好。