主诉 病史

患者，女，56岁。因双足趾甲周赘生物40余年就诊。患者于40年前无明显诱因，双足趾甲甲根及侧缘出现大小不等、形状不规则的赘生物。后皮损逐渐增多，面积扩大，部分趾甲受累脱落，步行时疼痛。左手手指亦有相同皮损，但较足部轻微，无自觉症状。20余年前面部出现对称性丘疹，随着年龄增加缓慢增多，面颊发红。患者多次在外院就诊，诊断为“多发性甲周纤维瘤”，并行激光治疗，效果不佳，治疗后皮损再次复发。为进一步明确诊断及治疗，于2011年9月22日来我院就诊。既往体健，否认外伤史及癫痫病史，否认类似家族史。

查体 辅查

体格检查：神志清晰，无智力障碍，系统检查无异常。皮肤科情况：面部双眼睑周围、鼻翼两侧见散在对称性粟粒大小淡红色丘疹，部分融合，可见较多淡红色毛细血管扩张（图1）。左手示指及中指侧缘亦见3个黄豆大小疣状增生物，指甲中央隆起。躯干、四肢未见鲛鱼皮斑、柳叶形色素减退斑（图2）。双足趾甲沟及甲根有数个绿豆至小花生米大淡红色疣状赘生物，表面光滑，触之较硬，趾甲受压变形，双足无名趾趾甲脱落（图3）。辅助检查：心电图示大致正常心电图，脑电图及颅脑CT检查未见明显异常，腹部超声及胸部X线片无异常。实验室检査：血、尿常规及肝、肾功能未见明显异常。足部赘生物组织病理检查：表皮角化过度，棘层增厚，表皮嵴增宽下延；真皮成纤维细胞增生、见星状成纤维细胞，纤维组织瘤样增生，毛细血管扩张，血管周围单一核细胞灶状浸润（图4a，4b）。

诊断 处理

结合临床表现和皮损组织病理检查，诊断：结节性硬化症。治疗：双足纤维瘤行二氧化碳激光治疗，术后给予莫匹罗星软膏外用，门诊换药治疗。

随访 讨论

讨论 ： 结节性硬化症（tuberous sclerosis complex，TSC）是比较罕见的常染色体显性遗传性单基因皮肤病，主要致病基因是TSC1和TSC2，分别位于染色体9q34和16ql3。发病率在1/3万?1/30万，常侵犯皮肤、神经等系统，以条状色素减退斑、面部血管纤维瘤、癫痫、智力障碍为主要临床表现。然而由于本病相对少见，且临床表现多样，临床医师认识不足，容易被误诊或漏诊。本例患者以甲周纤维瘤及面部血管纤维瘤为主要临床表现，因面部血管纤维瘤仅限于双眼睑及鼻翼两侧，且患者自身无自觉症状，故易被忽略。根据1998年国际结节性硬化症委员会（NTSA）的结节性硬化诊断标准，本例患者临床症状符合面部血管纤维瘤或前额的斑块和非外伤性甲或甲周纤维瘤两个主要症状，故考虑诊断为TSC。 李卫红等通过对48例TSC的统计发现，血管纤维瘤发生率为79.3%，叶状脱色斑占66.7%，鲨鱼样皮样斑占54.2%，甲周纤维瘤占31.3%，其中趾甲受累占65，9%，可见血管纤维瘤与多发性甲周纤维瘤具有显著特征，且为主要症状，有诊断价值。赵玉武等选择69例确诊的TSC患者的临床资料，与最新的TSC诊断标准进行对照，分析各临床表现的发生率及其规律。结果显示TSC诊断标准中大多数主要临床表现的发生率高于次要临床表现。主要临床表现的发生率依次为色素脱失斑，室管膜下结节，面部血管纤维瘤，脑皮质结节，鲨鱼皮样斑，多发性肾血管平滑肌脂肪瘤，眼底视网膜错构瘤，心脏横纹肌瘤，非创伤性指（趾）甲周纤维瘤，室管膜下巨细胞星形细胞瘤，淋巴平滑肌瘤病；次要临床表现中骨囊肿的发生率最高，其次为多囊肾和牛奶咖啡斑等。TSC患儿癫痫发作常为本病首发症状，约一半患儿是以婴儿痉挛症起病，另一部分以部分性发作起病，以后转变成复杂部分性发作，大的儿童则以复杂部分性发作或全身性发作起病。然而Baroni等报道了1例仅以单侧面部血管纤维瘤为主要表现的TSC，此诊断未按照以上诊断标准，而是在排除相关其他疾病后确诊的。 目前TSC没有较好的治疗方法，如早期视网膜下巨细胞性星形细胞瘤，早期可以进行手术治疗，但手术风险较大。Kim等通过对TSC1、TSC2编码蛋白通路的研究，发现使用雷帕霉素可以抑制钠巴霉素的靶向性，为结节性硬化的治疗提供了新的治疗选择。 目前对于TSC的分子生物学研究有了较大的进展，但TSC的诊断仍需通过临床来判定。掌握TSC 复杂多样的临床表现，有助于早期诊断和早期治疗，同时对有可疑皮肤损害或有癫痫发作的患者，CT、磁共振（MRI)和心脏B超检查也应列为常规检查,可进一步提高该病诊断率。