顽固的痛风-医联

主诉病史

主诉：患者，女，84岁，因“反复关节疼痛10余年，再发2月”入院。 患者10余年前开始出现下肢关节疼痛，程度较重，使用“驱风油、针灸”等处理后疼痛逐渐缓解。10多年来双下肢关节反复发作，以双侧足底、第一跖趾关节、足跟、足背等为主，未行系统诊治，未行降尿酸治疗。2月前无明显诱因再次出现右踝关节、足背疼痛，程度剧烈，明显肿胀，局部肤温升高，遂至当地医院住院治疗，予“秋水仙碱”等处理后，疼痛好转，因出现腹泻而停用。出院后患者关节疼痛再次加重，行针灸治疗近1月，治疗效果不明显。3天前遂至我科门诊就诊，考虑“痛风”，予“醋酸泼尼松、塞来昔布、秋水仙碱、雷贝拉唑”口服后疼痛稍缓解，但出现恶心呕吐、腹泻、纳差、疲倦，今日再次至我院门诊就诊，建议入院系统诊治。现患者为求进一步系统诊治，遂拟“痛风性关节炎”收入院。 入院症见：患者神清，精神疲倦，右踝关节、足背疼痛，评分8分，呈持续性，肤温高，颜色暗红，足背肿胀明显，压痛（++），恶心欲呕，上腹部饱胀感，下腹部阵发性绞痛，大便次数约2-3次/日，小便频、尿不畅，无反酸烧心，无头晕头痛，无胸闷胸痛，无呼吸困难，胃纳睡眠欠佳。近1月体重减轻约2kg。 既往发现血压升高3年，最高达180/75mmHg，近9月来使用“氯沙坦氢氯噻嗪片，每日1片”，血压控制在110-130/50-70mmHg。

查体辅查

查体：营养偏差，难以行走，右踝关节、足背关节疼痛，评分约5分，呈持续性，肤温高，颜色红，局部肿胀，压痛（++），活动受限。 辅查：血常规：红细胞总数:RBC 2.54x10^12/L，血红蛋白浓度:HGB 73g/L，白细胞总数:WBC 8.52x10^9/L，粒细胞百分数:%NEUT 80.8%，淋巴细胞百分数:%LYMPH 12.8%，快速C-反应蛋白:CRP 43.5mg/L。肝功：总蛋白:TP 59.8g/L，白蛋白:ALB 32.9g/L。肾功：血肌酐:Cr 176μmol/L，胱抑素C:Cys-C 2.41mg/L。电解质：钾:K 3.39mmol/L。血沉:ESR 113mm/h。内生肌酐清除值:Cr-rate 30mL/min，24h-尿蛋白定量:24h-U-TP 67.5mg/24h。颈动脉（双侧）彩超: 双侧颈动脉粥样硬化并斑块形成。双下肢动脉（股、腘、胫前、胫后）彩超：双下肢动脉硬化并多发钙化点。双侧胫后动脉血流显示不清（狭窄或闭塞可能）。心电图：窦性心律，心电轴中度左偏，T波改变。全身骨密度：全身骨密度测量值较正常中线值低2.9个标准差，中-重度骨质疏松。全身脂肪含量占体重的37.3%，轻度肥胖。胃镜：慢性浅表性胃炎，HP（-）。泌尿系彩超: 双肾囊肿。双肾皮髓质分界不清，皮质回声增强，老年性肾脏改变？慢性肾功能不全？请结合临床。

诊断处理

诊断：1.痛风性关节炎 2.肾功能异常 3.高血压病3级很高危组 4.中度贫血 5.中-重度骨质疏松 6.低蛋白血症 7.低钾血症 8.下肢动脉硬化闭塞症 9.慢性浅表性胃炎 治疗：予塞来昔布、秋水仙碱、甲强龙抗炎止痛，护胃，降脂，抗骨质疏松，补充营养等治疗。经处理后，患者关节疼痛缓解出院。

随访讨论

讨论：1.患者右踝关节、足背疼痛2月，疼痛剧烈，结合辅助检查，排除感染，考虑痛风。与患者使用降压药物氢氯噻嗪有关。 2.一般痛风有自限性，约一周可逐渐缓解，但该患者持续2月，疼痛剧烈，与持续氢氯噻嗪摄入有关。该患者痛风顽固，起初使用口服泼尼松10mg qd、塞来昔布200mg bid、秋水仙碱0.5mg bid，患者因呕吐、骨质疏松、肾功能差，改为塞来昔布200mg bid、秋水仙碱0.5mg qd，连续治疗10天右踝、足背仍反复疼痛，程度虽有减轻，但不理想，仍无法行走。虽然考虑激素会加重骨质疏松，但没办法还是静滴甲强龙40mg qd*3天，患者疼痛缓解才较明显（仍没完全消失）。 3.治疗痛风心得就是及早治疗，起初用较强的非甾体抗炎药或激素。顽固痛风患者，使用激素效果才比较好，不然，疼痛可能会拖很久。