主诉 病史

患者，男，60岁，因“中上腹胀痛4月余，加重1周”来院就诊。 病史：患者4月前自觉中上腹胀痛，餐后加重，伴烧心、恶心等，无反酸、呕吐、食欲下降，曾于2016-09-26、2016-09-27出现两次黑便，2016-9-29于我院我科门诊就诊，查血常规：红细胞3.83*10^12/L，血红蛋白116g/L，细胞比积34.8%，淋巴细胞百分比17.3&，中性粒细胞绝对值6.5 *10^9/L，乙肝表面抗原（-），谷丙转氨酶21U/L，粪常规正常。2016-10-13胃镜示：食管粘膜充血水肿，与周围界限清楚，胃窦前壁近幽门处可见一1.0*1.2cm凹陷性溃疡伴出血，诊断为食管炎（LA-A），胃溃疡伴出血（活动期）。为求进一步治疗，收入消化内科，予洛赛克静滴抑酸治疗胃溃疡，等待胃镜病理报告，并预约腹部增强CT检查排除胃恶性溃疡，胃镜病理提示腺体重度不典型增生，癌变，故转外科手术治疗。

查体 辅查

查体：神志尚清，腹部外形腹部外形无异常，腹壁柔软，全腹无压痛，无反跳痛，肝脏肋下未触及，脾肋下未触及，未触及腹部包块，移动性浊音-，肠鸣音正常。脊柱、四肢：无脊柱畸形，无双下肢浮肿，四肢肌张力正常，左侧肢体肌力 Ⅴ级，右侧肢体肌力 Ⅴ级。神经系统：生理反射存在，病理反射未引出。未见其余特殊查体发现。 辅查：血常规：红细胞3.83*10^12/L，血红蛋白116g/L，细胞比积34.8%，淋巴细胞百分比17.3&，中性粒细胞绝对值6.5 *10^9/L。肝炎病毒：乙肝表面抗原（-）。生化：谷丙转氨酶21U/L。粪常规：黄，软，余正常，粪隐血血红蛋白 阴性，粪隐血转铁蛋白 阴性。2016-10-13 胃镜：食管粘膜充血水肿，与周围界限清楚，胃窦前壁近幽门处可见一1.0*1.2cm凹陷性溃疡伴出血，食管炎（LA-A），胃溃疡伴出血（活动期）。 上腹部CT：肝脏表面光滑，各叶比例匀称，密度未见异常，肝内血管显示清楚，造影剂充盈均匀，肝内胆管无扩张；脾脏无肿大，密度均匀；胆囊区无殊，未见明显病灶；胰腺、所见肾脏尚可；后腹膜无明显肿大淋巴结；腹腔内无积液。胃充盈可，胃窦部胃壁略增厚。胃充盈可，胃窦部胃壁略增厚，请结合临床及内镜。胃镜 病理（胃窦）：慢性萎缩性胃炎伴肠化，腺体重度不典型增生，癌变。

诊断 处理

术前诊断：胃溃疡癌变。 治疗：患者入院后完善相关检查，全麻下行胃癌根治术、胃空肠吻合、消化道重建手术。开腹后先探查肿块位于胃窦部，大小约3cm，已经侵犯浆膜层，肿块约在幽门，直径3cm，肝脏、胆囊、脾脏、小肠、结肠、肠系膜、大网膜、盆腔、腹壁未见明显转移灶，未见腹水。决定行胃癌根治术。术程顺利，术中出血少，未输血，标本及淋巴结送病理，病人安返。术后予对症治疗，恢复佳。术后病理： 胃大弯）：低分化腺癌，癌侵及浆膜外脂肪组织，脉管内见较多瘤栓，神经周围见癌浸润。 肿瘤组织免疫酶标记结果：CK7（+）、CK19（+）、Ki67（70%+）、Her-2（-）、CEA（+）、CK20（部分+）、Villin(+)、CD34（血管+）。   ▉标本类型：根治性胃大部切除标本 ▉肿瘤部位：肿瘤位于胃大弯,距胃上部切缘8CM，距十二指肠切缘约1.5CM ▉大体类型：溃疡浸润型 大小：2.5×2CM ▉组织学类型：低分化腺癌 ▉肿瘤浸润深度：侵及浆膜外脂肪组织 ▉血管浸润：（-）,淋巴管浸润（+）,神经周围浸润（+） ▉切缘：十二指肠切缘脉管内见癌浸润；胃上部切缘未见肿瘤浸润 ▉区域淋巴结： 以下均见癌转移: 1、大弯侧淋巴结6/11枚见癌转移，另见癌结节一枚。 2、送检淋巴结（详见病理号2016-36776）： （肝总动脉旁淋巴结）1/1枚见癌转移，（胃左动脉旁淋巴结）深切后淋巴结被膜血管内见瘤栓，（肝十二指肠韧带淋巴结）1/1枚见癌转移，脉管内见瘤栓。 以下未见癌转移：小弯侧淋巴结0/6枚未见癌转移。 ▉肿瘤旁病变：慢性萎缩性胃炎伴肠化 ▉淋巴结免疫反应状态：SH（+）,PH（+）,GH（+） ▉肿瘤间质反应：淋巴细胞﹑浆细胞﹑组织细胞反应（+）,纤维组织增生反应（+） 术后诊断：胃癌（T4N3M0）。 

随访 讨论

随访：患者自述无明显恶心、呕吐等不适，一般情况良好。神清，两肺呼吸音清，未及明显干湿啰音。腹软，无明显肌紧张，无压痛、反跳痛。伤口愈合佳。 讨论：此患者术后诊断为胃癌（T4N3M0），进展期胃癌，虽然患者为胃溃疡伴出血，术前CT检查提示胃壁增厚，胃镜下观察下来不算进展期胃癌，不过手术后病理检查提示进展期胃癌，且病理提示低分化腺癌，总体预后不好，患者较年轻，故术后需要辅助化疗，不过除了辅助化疗，是否还有其他治疗方案？不知大家有没有更好的建议？