主诉 病史

期的《病例研究所》上线了，眼科小助手每周一会发布一个有部分信息的病例，包括患者基本信息（主诉、病史、初步查体）和影像学资料（CT、MR、超声）等，您可以根据小助手给出的信息来对该患者进行诊断，把自己认为可能的疾病诊断以及治疗写在评论中即可~ 周五我们会公布该病例的处理结果。 患者男，20岁，因左眼圆锥角膜穿透性角膜移植术后2年余，IOL二期植入3月余，视力经常模糊，揉眼或头部晃动后视力恢复1月来诊。

查体 辅查

图一：患者左眼角膜透明，裸眼视力1.2，房水清，小瞳孔下IOL在位。

给予眼压、电脑验光、眼底检查、B超、视野检查皆未发现明显异常。 在此必须交代一下患者特殊病史： 该患者是两年前在外地医院会诊手术病例，当时是急性圆锥瘢痕，给予了穿透性角膜移植手术，手术顺利。但是术后第二天发生了意外：当地医生术后第一天检查角膜植片透明，前房炎症不重，眼压不高。患者刺激症状明显，没有检查视力。回病房后不久，家属来报说眼痛，流泪。检查下半部角膜缝线断开，植片伤口哆开，前房消失。追问是否摔倒碰伤眼部，家属坚决否认。 急症到手术室缝合，发现晶体已经脱失。给予了单纯缝合，未植入晶体。 当时怀疑病人摔倒或者碰到桌子边上或其它硬物上，导致植片躲开，晶体脱出。但是当地医生记得非常清楚，下方缝线非常整齐的从中间断开。他们怀疑患儿自己用手揉眼，手上带有留置针头，可能划开了缝线。但是我感觉可能性不大，另一种可能就是患儿有心理问题，有可能有自残倾向。追问家属，孩子确实很少说话，很内向，其母亲很精明强干。但是对孩子是否有精神心理问题，顾左右而言他，只好交代去看心理医生，并叮嘱不要让孩子揉眼。 图二：一年后左眼病情稳定，患者到北京爱尔右眼做了深板层移植，因为复诊不太及时，缝线松动，植片轻度混浊，但是视力0.5。

3月前经检查左眼角膜透明，内皮密度2100个／mm2，所以二期植入了三片式IOL，术后视力一直在1.0-1.2,效果良好。在此期间我记得又问过患者家属，好像是这个孩子在看心理医生，但是信息很模糊，记不清楚了。

诊断 处理

这个患者一来找我看病，我就心里很警惕，尤其其母亲代患者描述病情，我就有反感。这个母亲太强势，把儿子弄的唯唯诺诺，都可能有心理问题了。所以我每次都打断他母亲的话，让孩子亲自回答。双眼手术后，视力明显好转，这个孩子说话也好很多，相对开朗一些。 这次孩子这个主诉，还是怀疑他揉眼比较多，造成一些视力改变，刺激虹膜等引起并发症，甚至晶体脱位。或者刺激视网膜之类，造成视觉异常。 很多圆锥角膜患者都有揉眼的习惯，而且有的力量很大，这个与过敏、视力差等是否有关，还不清楚。但是角膜移植手术后不能用力揉眼，所以，必须叮嘱患者注意。 另外我们曾有过自残的患者，当时她在上中学时把方便面里的干燥剂放到结膜囊里，造成损伤，治疗后反复自我损伤，后来我们发现了让家长带去看心理医生。分析可能孩子学习压力大，要引起家长关心才这样。比较出人意料的是大约五六年后，这个孩子到爱尔面试，她医学院毕业了！面试的是我！我一眼就看出她对话有问题，经过询问确认就是原来那个孩子，不知道怎么上了医学院！看来国内对心理问题还是很不重视，她的心理问题没有得到解决。 由此我对一些比较内向的孩子还是比较注意的，我很担心这个圆锥角膜的孩子心理问题得不到解决，多次跟其母亲交流，让她带孩子去心理咨询，因为国内家庭对心理问题和精神病比较敏感，不愿面对，所以也不知道有没有去做相关咨询。 这次我特意仔细检查了角膜和晶体位置（小瞳孔下），都非常好，视力1.2，也没有虹膜震颤。做一些简单检查是为了安慰患者和防止万一有问题。我认为孩子术后还是有一些散光，尽管视力很好，但是视觉质量可能也不是很好，揉眼会导致晶体位置移动，角膜形态改变，会有一些视力改变，所以不能揉眼。 图一：检查完了以后所有情况都正常，所以就让其回去观察，不要揉眼。当孩子要离开的时候，他又说现在又看不清楚了，我说怎么不清楚？他说明显不清楚。我耐着性子又看了裂隙灯，结果IOL向下移位了！

图二：我一看立刻感觉自己太主观了，一直就对这个患者先入为主，过多的考虑他的心理问题，而不是认真分析病情。当然是赶快做了晶体悬吊手术，把原晶体缝合固定到睫状勾，但是术后早期裸眼视力只有0.5，矫正1.0。

随访 讨论

一：关于患者的主诉还是应该以客观检查为主，在确认没有客观问题的情况下，再考虑心理问题。 二：心理问题不容忽视，比如一些近视手术患者的心理问题，青光眼患者的心理问题都比较明显。其它专业也会有此类患者，应该跟患者和家属恰当沟通，引起重视。当然国内心理咨询专家还比较缺乏。 三：这个患者是否有心理问题，或者比较严重的心理问题目前也未可知。当时植片裂开也不排除患者术后紧张，导致晕倒碰伤。这类情况在十几岁的男孩子不少见。不排除当时可能家属不想自己负责出钱，就没有实话实说。 （本病例经李绍伟眼科同意转载，欢迎关注）