主诉 病史

主诉： 发现尿黄45天，皮肤及巩膜黄染7天 病史：45天前无意中发现尿黄，无尿急、尿痛、尿等待等不适症状，未在意，未行治疗。7天前出现皮肤瘙痒及巩膜黄染,瘙痒夜间明显,6天前于地方医院行常规化验及CT检查，提示:胆总管占位?建议至上级医院行进一步检查。今为求进一步诊治至我科,门诊以"黄疸原因待查"为诊断收入我科,自发病以来,饮食稍差,睡眠稍差,大便颜色变浅,尿色黄,近一个月体重减轻约3-3.5Kg。

查体 辅查

查体：全身皮肤及巩膜轻度黄染，腹部平坦。触诊腹部柔软，无压痛、反跳痛及肌紧张，肝、脾肋下未触及，墨菲氏征阴性，腹部未触及包块，肠鸣音4次/分。   辅查： EUS内镜所见：进镜至十二指肠降段，见十二指肠乳头肿大，呈菜花样，表面糜烂、破溃，取组织2块。病理回报（十二指肠乳头）腺癌（中分化）。

超声所见：探头置于胃体及十二指肠扫查，十二指肠乳头低回声切面增大，超声切面大小约11x15mm，内部回声不均，边界不清，胆总管扩张，直径约17mm，全程显示清晰，目前其内未见异常回声。

    CT：十二指肠降段内侧大乳头周围肠壁增厚，增强扫描明显强化，层次消失，胆总管末端受累，其近端肝内外胆管扩张，胆总管较宽处直径约1.8cm。腹膜后胰头及十二指肠周围多枚稍大淋巴结，直径约5-9mm，可见强化。胰腺未见异常密度影，强化均匀，胰管未见扩张。     提示壶腹部肿瘤，低位胆道梗阻。 MR平扫+增强：胆总管末端管壁不均匀增厚，增强扫描显著强化，其旁可见结节，呈稍长T1稍长T2信号，最大径约1.5cm，边缘强化，其上方胆总管及肝内胆管明显扩张，胆囊体积增大。肝脏大小形态未见异常，表面光滑，左右叶比例适中，信号均匀，肝实质未见异常信号影，未见异常强化灶。门脉血管显示清楚。胰腺形态及信号未见异常。脾脏不大。余未见异常强化灶。     MRCP：肝内胆管呈软藤状扩张，胆囊饱满，胆总管下段不规则，其上明显扩张。胰管显影，形态走行未见异常。 提示胆总管末端管壁增厚伴结节，恶性可能大，其上方胆总管及肝内胆管明显扩张。      

诊断 处理

诊断：壶腹部肿瘤 治疗：全麻下手术探查，肝脏正常，无转移结节，腹壁及盆腔未见癌转移，大网膜呈炎症粘连表现，与右侧腹部粘连，与横结肠相连处局部粘连成团，分离粘连的网膜，结肠无损伤，Kocher切口，游离十二指肠降段，显露胰头后方，于十二指肠乳头附近、壶腹部可触及约2.5x2.0cm质韧肿物，未侵透浆膜，胆囊胀大，约9.0×4.0×3.0cm，胆总管扩张，直径约1.5cm，结合术前病理，术中诊断十二指肠乳头腺癌，行胰十二指肠切除术。术后病理证实十二指肠大乳头处：低分化腺癌，伴神经内分泌分化，十二指肠断端、胃断端、胰腺断端、大网：未见癌，慢性胆囊炎，G：淋巴结未见转移（0/5）。

随访 讨论

术后监测引流液淀粉酶，最高480U/L，略高于正常，而且只是一过性升高，很快恢复正常，提示极轻度一过性胰瘘发生，复查腹部CT，前腹壁见手术疤痕影，腹腔内留置多枚导管，腹腔内可见游离气体影，胆囊切除、胰十二指肠切除术后改变，残余胰管内留置导管，胰肠吻合口通畅，局部见稍高密度结节影，大小约为2.9cm×2.1cm，增强扫描未见明显强化，吻合口远端小肠略水肿。胃小弯下方及腹膜后见稍大淋巴结影。胆囊窝见积液、积气，胃肠吻合口通畅，周壁稍厚，右上腹空肠积液、略扩张，腹腔多发渗出、积液较前略减少。术后20天顺利出院，嘱术后1月肿瘤科继续治疗。 十二指肠乳头癌，与乏特氏壶腹癌、胆总管下端癌、胰管开口处癌等被称为壶腹周围癌，可能由良性肿瘤恶变引起，也可能与饮食、饮酒、环境、胆道结石等有关，其特点是早期引起胆道梗阻，引起黄疸，可以早期发现，预后好于同样需要胰十二指肠切除治疗的胰头癌胆道下段癌等，5年治愈率可达40%～50%。