慢性非萎缩性胃炎伴食管反流一例 -医联

主诉病史

王园园，女，54岁，退休，因“反复胸骨后烧灼感1年，加重3天”于2016年9月12日入院。患者1年前无明显诱因反复出现胸骨后烧灼感，吃刺激性食物及饭后30分钟加重，能忍受，伴反酸、厌油，未引起重视，常于喝醋后缓解，未经系统诊治，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。3天前，患者胸骨后烧灼感无明显诱因较之前有所加重，无法忍受，喝醋后无缓解，伴反酸、厌油，无呃逆、呕吐、呕血、黄疸、便血、腹痛、腹泻等。就诊于我院门诊，胃镜示“胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎”，为进一步系统治疗，以“胃窦息肉并慢性胃炎、十二指肠球炎”收入我院，病后精神、饮食尚可，睡眠欠佳，二便正常，体重无明显增减。患者于10个月前行脑动脉瘤切除术，预后良好，血型为AB型，其余无特殊。

查体辅查

体格检查：体温：36.5℃ 脉搏：67次/分呼吸：15次/分血压:120/81mmHg。发育正常,营养中等,自动体位,无明显病容,神清合作。皮肤、粘膜无黄染、出血点、皮疹、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未扪及。头颅五官无畸形，结合膜无苍白，巩膜无黄染。唇红，咽无充血，扁桃体不大。颈软，气管居中，甲状腺不大，颈静脉无怒张。胸廓对称无畸形，双肺呼吸动度不受限。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及病理性呼吸音及干、湿性罗音，无胸膜摩擦音。心界不大，心率67次/分，律齐，心音有力，A 2<P2 ,各瓣膜听诊区未闻及杂音，未闻及心包摩擦音。腹软，上腹压痛，无反跳痛。未扪及包块。肝、胆、脾、肾未扪及。腹部叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，双肾区无叩痛。肠鸣音4次/分。肛门外生殖器未查。脊柱四肢无畸形，双下肢不肿，双膝反射灵敏，巴彬斯基征阴性。实验室及器械检查：血常规：Hb:137g/L WBC:4.63G/L N:61.3% L:30.6% PLT:112G/；尿常规：尿色：淡黄 SG：1.030 PRO：-BIL：2+WBC：78个/ul；血脂全套：TG:1.76 nmol/L T-CHO:3.78nmol/L LDL-C:1.63nmol/L；胃镜：胃窦及窦体交界多发息肉样隆起、慢性非萎缩性胃炎、十二指肠球炎

诊断处理

诊断：1、胃体息肉 2、胃食管反流病 3、慢性非萎缩性胃炎治疗：1.嘱患者规律饮食，清淡饮食，吃温热易消化的食物，忌食辛辣刺激性食物 2.规律作息，避免劳累，忌烟酒 3.可以服用奥美拉唑，达喜等抑酸类药物，平时注意少吃，不要暴饮暴食，可以吃一些助消化的药物如吗丁啉等。

随访讨论

患者症状比较明显，平时注意饮食，配合药物治疗，不适随诊。