主诉 病史

期的《病例研究所》上线了，眼科小助手每周一会发布一个有部分信息的病例，包括患者基本信息（主诉、病史、初步查体）和影像学资料（CT、MR、超声）等，您可以根据小助手给出的信息来对该患者进行诊断，把自己认为可能的疾病诊断以及治疗写在评论中即可~  最近发现了一例很简单的病例诊断不对，这种情况也常见于基层医生和年轻医生，所以立即做成病例讨论，与大家分享。 患者男，67岁，河北人。右眼被植物划伤2周，疼痛、视力下降来诊。在当地医院诊治情况不明，没有病历资料。

查体 辅查

图一：右角膜中央偏下方基质水肿，浸润，似乎有点树枝状，好像有前房积脓，但是当时用手机会诊时看不清楚。

第一印象可能是真菌，但是看不太清楚。让他们做共焦显微镜和刮片检查，结果告诉我门诊检查怀疑有菌丝。于是按照抗真菌药物治疗。 图二：共焦显微镜检查结果，感觉上方中央和中间中央图片似乎有菌丝。

因为不能确诊，门诊医生没有做刮片，管床医生晚上不会刮片。次日要求他们复查共焦显微镜，并让管床医生、进修医生、研究生一起去刮片检查，进一步核实。回报刮片没有见菌丝，共焦显微镜因为做得好的那个技术眼不在，延后检查。 图三：应用抗真菌药物一天以后患者角膜水肿加重，加之没有查到菌丝，于是改为抗细菌强化治疗。

图四：入院第三天时患者症状减轻，角膜水肿也减轻。继续治疗。

图五：第四天，也就是回来查房，仔细看了患者角膜情况，以及原来的照片和共焦显微镜检查，感觉非常像真菌感染。追问二次复查共焦显微镜结果，结果是没有复查！刮片没有照相！

图六：立即带他们进行刮片，10%KOH涂片。实际上刮片很简单，在病灶处取很小一点分泌物和坏死组织即可。注意只取了针尖上很小一点坏死组织。

图七：结果见到大量菌丝，只是菌丝比较特别，比较细，分支少，对比度低。这也可能是共焦显微镜不能确诊的原因。

图八：让技术员再做，亲自指导。结果很容易查到了大量菌丝！只是这些菌丝确实有点特别。

至此，真菌性角膜炎确诊无疑了。

随访 讨论

这个病例实际上难度不在诊断，而在临床思维，尤其是年轻医生的临床思维。由于上级医生不在医院，科主任外出学习，医院只有主治医生和年轻住院医生以及进修医生和研究生，对该病例的处理实际上暴露出了几方面问题。 一、年轻医生责任心不强，不知道严格执行上级医生医嘱。 某种程度上医疗行为和军队一样，下级医生必须执行上级医生的医嘱，有意见可以提出来商量，最后决定权在上级医生。医疗行为临床经验最为重要。 这个病例要求他们刮片和复查共焦显微镜，结果刮片了，没查到菌丝，这是水平问题。但是共焦显微镜第二天技术员不在，第三天就不继续跟进检查了！缺乏寻根问底，彻底解决问题的精神。这个患者并没有确凿证据诊断为真菌，必须找到确凿证据才能进一步治疗。结果没有结果就看治疗有一点效果，还不明显，就糊涂治疗下去了。 二、年轻医生的培训不仅要教，还要严格要求。 角膜刮片经常带大家做，也要他们自己做，但是很多年轻医生、研究生、进修医生根本没有重视，不认为这个技术多么重要，不认为自己必须掌握。这就出现了刮片假阴性的问题。实际上这个问题国内很多医院存在，很多真菌有的医院刮片查不到菌丝。造成假阴性的原因，刮片取不到标本的原因占很小部分，重要的是不会看生物显微镜，这是上大学时候的基本功。这个病例我一刮片就看到菌丝，他们为什么看不到？实际上这个技术不难。跟着我学习而不会查真菌涂片，应该是不求上进的那种。 三、回到这个病人，菌丝是有点特别，目前不知道是什么菌种，应该不是链球菌，也不像念珠菌，曲霉菌甚至分支杆菌也有可能。不过共焦显微镜第二次也查到了大量菌丝。估计第一次检查没有查到病灶处，技术员也需要进一步培训。 四、这个病人的病史有植物外伤史，病灶也类似伪足，少量前房积脓，比较像真菌了。治疗一天后加重反应，应该是药物刺激有关。后来抗细菌治疗有一定效果，可能跟该真菌细胞壁看起来比较薄，抗生素也有一定抑菌作用有关。 总之，对于角膜感染病例，角膜刮片阳性率非常高，是非常有效、简便易行的检查手段，每个医生都应该掌握。共焦显微镜当然也非常好，可重复，无创伤。关键是要查到病灶部位。另外，对病人发病原因的明确诊断是最基本要求，每个病例都必须找出原因才能对因治疗，住院医生的培训更加重要。 这次直接揭秘答案，因为感觉需要直接提醒年轻医生和进修医生。 （本病例经李绍伟眼科同意转载，欢迎关注）