主诉 病史

主诉：间断足踝、足趾关节疼痛19年，发现血肌酐升高4月余。 现病史：患者19年前无明显原因出现足踝、足趾关节疼痛，呈间断性，右侧明显，痛无定时，无红肿，无晨轻暮重，无发热，未予重视。4月前上症加重，呈游走性，仍以右侧为主，就诊于安康市中医医院，査肾功能：Scr114umol/L（44-108umol/L），UA547umol/L；风湿三项：CRP84.7mg/L；血沉：73mm/h；血常规未见异常。诊断为“痛风性关节炎”，予苯溴马隆50mgQd降尿酸、改善骨代谢等对症治疗好转出院。出院后遵医嘱服药，10天前复査肾功能：Scr126umol/L，UA464umol/L。今为求进一步中西医系统诊治就诊于我院，门诊以“慢性肾功能衰竭”收住入院。入院见证：右侧足趾、踝、膝关节游走性疼痛，尿量正常，夜尿1次，纳眠可，夜休可，二便调。

查体 辅查

辅助检查：肝功能：TP87.8g/L，ALB43.6g/L；血脂：CHOL11.66mmol/L，TG12.61mmol/L，LDL-C4.36mmol/L；肾功能：Scr126umol/L（44-108umol/L），UA464umol/L（135-428umol/L）。

诊断 处理

入院诊断： 中医诊断：肾衰病 脾肾气虚 西医诊断： 1、慢性肾功能不全 2、痛风 3、高血压病2级 4、代谢综合征 腹型肥胖 高甘油三酯 中医治疗方案：中医治以健脾益肾、活血化瘀，辨证应用中药滋阴健脾益肾固精，具体处方如下： 知母 20g 黄柏 15g 熟地黄 15g 炒山药 15g 酒山萸肉 15g 茯苓 15g 泽泻 10g 丹皮 10g 枸杞子 15g 女贞子 15g 墨旱莲 15g 怀牛膝 15g 鸡血藤 30g 桑寄生 15g 杜仲 15g 狗脊 20g 玉米须 15g 中药3付，一剂/天，煎药机煎药，口服，2次/日 西医治疗方案：西医予以降压、调脂、降尿酸等对症治疗。注意事项：低盐优质低蛋白饮食，注意休息，勿劳累，防感染。

随访 讨论

诊疗计划： 1、内科常规护理，Ⅱ级护理。 2、低盐优质低蛋白饮食，注意休息，勿劳累，防感染。 3、尽快完善血常规、尿常规、尿相差、生化、血凝、免疫球蛋白系列、心电图、腹部B超、胸片等各项检査，以协助进一步诊治。 4、西医予以降压、调脂、降尿酸等对症治疗。 5、中医治以健脾益肾、活血化瘀。