主诉 病史

患者，女，51岁，2012年3月出现无明显诱因轻微干咳，无发热，无咯血，无胸痛，未予治疗。2012年7月患者因感冒出现发热，最高体温38℃，伴干咳、痰少难咯，无咯血、潮热盗汗、胸痛、胸闷、心累等不适，遂入某三甲医院查明原因。

查体 辅查

查体：右上肺呼吸音低，余无特殊。查血常规、生化、凝血功能均无明显异常，肿瘤标志物CEA:16.71ng·mL-1，CA125：46.67U·mL-1，CA199：287.2U·mL-1；胸部CT提示“⑴右上肺门区见片团状软组织密度影，略呈分叶状，增强后明显强化，右肺上叶尖端支气管狭窄、中断，以远肺组织见斑片状密度增高影及钙化影，其内隐约见一小空洞影，左肺下叶见少许纤维条索影，双肺散在肺大泡影，胸腔无积液征象；考虑慢性感染灶？肿瘤性病变？(2)右侧肺门、纵膈见肿大淋巴结”；纤支镜检见“右上肺瘢痕闭塞”；头颅增强MRI“未见明显强化灶”；SPECT“全身骨显像未见明显异常”腹部增强CT：肝囊肿？副脾，腹部淋巴结未见肿大；消化系统、泌尿系统超声未见异常；患者自诉纤支镜活检结果未查见肿瘤细胞，未见报告单。

诊断 处理

诊断：考虑“(1)肺部感染；(2)肺部占位：性质？”，予帕珠沙星抗感染26天，盐酸氨溴索、溴己新化痰，可待因口服液止咳等对症治疗，复查胸部增强CT，病灶对比旧片无明显变化。患者因经济原因拒绝再次行纤支镜活检及纵膈镜活检等检查，即使确诊，患者亦拒绝化、放疗。 治疗：中药治疗方法   中医见证：咳嗽咳痰，痰质黏稠色黄，纳呆，神疲乏力，大小便正常，舌红苔白，脉弦细；证属正气不足，加之久病耗气，气虚无以输布气血津液，致水湿内停，郁久化热，气虚痰热瘀结。治宜益气活血祛痰兼以清热，选方，具体药味如下：栀子15g，黄芩15g，桃仁30g，红花15g，川芎15g，泽兰15g，土鳖虫10g，水蛭5g，玄参15g，青皮15g，香附15g，百合15g，浙贝母30g，苦杏仁15g，冬瓜子30g，瓜蒌仁30g，薏仁30g，生晒参30g，黄芪60g，甘草3g水煎，日一剂。治疗15天后，诸症悉减，体力增进。续用此方一月，患者诉口鼻干燥，上方去人参、薏仁，服用30付。 治疗效果：咳嗽咯痰明显好转，食欲增加，精神可，复查胸部增强CT示：右侧胸廓略塌陷，纵膈内可见数个淋巴结显示，部分肿大，大小约1.3*1.0cm；右肺上叶支气管阻塞，右肺门上纵隔旁可见一不规则软组织肿块影，较大层面大小约3.1*2.1cm，近后胸壁部分的肿块内见散在高密度点影，右肺上叶肺不张，病灶周围显示小点片影；增强后病灶明显不均匀强化、与远端不张肺组织分界不清、与部分右肺血管及纵膈分界不清；双侧胸膜未见增厚，双侧胸腔未见积液。考虑为“右肺上叶肺癌，致右肺上叶阻塞性肺不张及阻塞性炎变”。与旧片对比，右上肺占位明显缩小，右肺门占位不均匀强化区较前缩小。 咳嗽咯痰明显好转，食欲增加，精神可，复查胸部增强CT示：右侧胸廓略塌陷，纵膈内可见数个淋巴结显示，部分肿大，大小约1.3*1.0cm；右肺上叶支气管阻塞，右肺门上纵隔旁可见一不规则软组织肿块影，较大层面大小约3.1*2.1cm，近后胸壁部分的肿块内见散在高密度点影，右肺上叶肺不张，病灶周围显示小点片影；增强后病灶明显不均匀强化、与远端不张肺组织分界不清、与部分右肺血管及纵膈分界不清；双侧胸膜未见增厚，双侧胸腔未见积液。考虑为“右肺上叶肺癌，致右肺上叶阻塞性肺不张及阻塞性炎变”。与旧片对比，右上肺占位明显缩小，右肺门占位不均匀强化区较前缩小。 如下图：图1为治疗前影像，图2为治疗后影像。

随访 讨论

讨论：此患者肺部占位明确，性质不明确。肺部占位主要考虑肿瘤、结核球、炎性假瘤，以及肺脓肿、真菌感染、寄生虫感染等。肺部肿瘤多有吸烟史，症状无特异性，干咳、声音嘶哑等，相关肿瘤标志物常升高，CT典型表现可有支气管阻塞征象，即阻塞性肺气肿、阻塞性肺不张、阻塞性肺炎，多为圆形或类圆形，密度增高，分叶状，边缘毛刺，血管集簇征，厚壁、偏心、内缘凹凸不平的癌性空洞，增强后不均匀强化，胸膜凹陷，纵膈淋巴结肿大；结核球多见于年轻患者，病灶多见于肺上叶尖后段和下叶背段，一般无症状，病灶边界清楚，密度高，可有包膜，有时含钙化点，周围有纤维结节状病灶，多年不变；炎性假瘤一般有感染病史，肿瘤标志物不高或升高不明显，CT表现占位一般两肺下叶基底段及中叶，形态不规则，边缘模糊，有密度较高的核心，易伴有胸膜粘连增厚，病灶长期无变化，周边高强化，纵膈淋巴结一般不肿大。PET-CT检查对肿瘤、结核球和炎性假瘤的鉴别虽有一定价值，但SUV值受到各种因素影响，导致良、恶性病灶之间存在明显交叉。三者的明确鉴别需组织病理学检查。 就本例患者而言，既往无结核病史，症状以咳嗽、咯痰为主，结合肿瘤标志物及CT表现，临床诊断为肺癌伴阻塞性肺炎。中医强调辨证论治，在不能取到病理组织确诊以放、化疗情况下，对其治疗发挥了优势。本例患者经中医辨证施治三个月，肺部占位得到明显缓解，治疗有效。此方中，人参的有效成分人参皂苷可以通过抑制1GF-1R/Akt的途径抑制癌细胞的生长、防止癌细胞转移、抑制血管新生作用；川芎的有效成分川芎嗪与抑制肿瘤VEGF表达、诱导H446细胞凋亡、导致细胞S期阻滞相关；薏苡仁提取液能在短期内缓解癌症病情，稳定病灶；黄芪、红花、黄芩、水蛭、土鳖虫都有抗肿瘤作用。此方无中医配伍禁忌，患者未出现毒副作用。 中药不仅对肺癌有效，还可以通过提高机体免疫力、抑制癌细胞增殖、诱导癌细胞分化和凋亡、抑制肿瘤血管生成而对多种肿瘤发挥治疗作用，并且中药能逆转肿瘤细胞的耐药性、降低化疗和放疗毒副反应，笔者导师临床应用人参、黄芪等中药减轻化、放疗毒副反应，效果明显，如人参有效成分人参皂苷Rb1可降低阿霉素的心肌毒性。 中医肿瘤病机为本虚标实，治则为扶正祛邪，此病案以此为治则，疗效肯定。中医虽为“黑箱理论”，但注重治疗结果，有效性明确，期望中医治疗肿瘤能得到更广泛的应用。 中医同仁们，你们对于此病例怎么看？