主诉 病史

主诉： 尿毒症12年，甲状旁腺激素增高2年。病史：患者为尿毒症患者，血液透析12余年。患者2年前体检时发现甲状旁腺激素增高，无压气感，伴手足麻木，伴下肢疼痛，无发热，无疼痛不适，偶有饮水呛咳，无声音嘶哑，无声调降低。今为求进一步诊治来我院，门诊以“甲状旁腺肿物”为诊断收入院，现患者无发热，精神差，无呼吸困难，无声音嘶哑，无音调低顿，睡眠较差，饮食正常，大小便正常，近一年体重减轻15kg。高血压史10余年，血压最高190/110mmhg，自服降压药控制可，糖尿病史12年  

查体 辅查

查体： 神清语明，查体合作，颈软，颈部对称，气管居中，无颈静脉怒张，颈动脉无异常搏动，颈部未触及明显肿块，甲状腺听诊未闻及异常血管杂音，周围淋巴结未触及肿大。 辅查： 血钙正常，血磷明显升高，血清学检查PTH 1748 pg/mL。甲状旁腺彩超：甲状左叶中上部后方可见1.4x0.6x0.6cm低回声团，边界清，呈圆形，不规则形，CDFI可检出血流信号。    甲状左叶下极下方可见1.2x0.9x0.7cm低回声团，边界清，呈圆形，不规则形，CDFI可检出血流信号。    甲状右叶中上部后方可见1.4x0.4x0.4cm低回声团，边界清，呈圆形，不规则形，CDFI可检出血流信号。    甲状右叶下极下方可见1.8x2.0x1.7cm低回声团，边界清，呈圆形，不规则形，CDFI可检出血流信号。提示： 双侧甲状腺周围低回声团，考虑甲状旁腺增生可能性大。       

诊断 处理

诊断： 尿毒症 继发性甲状旁腺功能亢进治疗：全麻下切开皮肤、皮下、颈阔肌，游离皮瓣。颈前正中白线纵行切断并拉开颈前肌肉，显露甲状腺。于甲状腺真、假被膜之间游离甲状腺，结扎切断左甲状腺中静脉，将腺体向右前方掀起，显露后下方和上方甲状旁腺，见左下甲状旁腺1.2X1.1厘米，左上方1.4X1.0，保护好该侧喉返神经，完整切除此两个甲状旁腺。     结扎切断右甲状腺中静脉，将腺体向左前方掀起，显露后下方和上方甲状旁腺，见右下甲状旁腺1.8X1.7厘米，右上方1.4X1.2，保护好该侧喉返神经，完整切除后下甲状旁腺，将后上甲状旁腺切除一部分，保留约0.5立方厘米甲状旁腺组织。所有切除的4枚标本送冰冻病理，回报均为甲状旁腺腺瘤。术后病理证实所有切除的标本为神经内分泌肿瘤，倾向甲状腺旁腺腺瘤，注意观察临床经过。 

随访 讨论

术后第一天复查血清PTH，20.74  pg/mL,已经正常， 复查血钙，明显低于术前，低于正常值，予以静脉联合口服补钙，逐渐过渡至完全口服钙片，术后5天出院。患者近1年全身骨痛 ，四肢无力，无法靠自己力量离床，术后第二天查房，病人自述可以借助自己上肢力量起床并离床活动。尿毒症患者透析治疗导致高磷血症发生。磷直接作用于甲状旁腺细胞使其增生。高磷血症抑制维生素D合成，导致血钙降低，同时磷还以磷酸钙形式从肠道排出，进一步降低血钙，为了维持正常钙磷水平，甲状旁腺分泌更多的PTH代偿，本例患者血磷明显高于正常，血钙在正常值范围。这样的病人一般出现皮肤瘙痒，骨痛等症状，血PTH异常升高，骨痛原因是增高的PTH动员骨中的钙进入血液，导致骨质疏松，很容易病理性骨折。骨质疏松的结果是导致某些病人无法站立行走，轻的坐轮椅，重的卧床。PTH的半衰期很短，甲状旁腺次全切除术后不到10分钟，血PTH明显下降，次日基本降低正常，患者也生活质量也很快改善，向本例这样很快可以站立，当然会有一段时间低钙，通过补充钙和维生素D即可。