主诉 病史

如果皮疹伴有典型的系统症状，往往对于诊断有着很强的指向性。今天我们一起看一位这样的女孩： 患儿，女，13岁。因全身皮损10d、进行性增多就诊。 10d前无明显诱因患儿颈背部出现散在粟米大淡黄色丘疹，进行性增多，蔓延至躯干、四肢，伴瘙痒，家长予外用炉甘石洗剂，瘙痒稍有缓解，但皮损仍逐渐增多，未予其他治疗。 既往患儿7个月龄时出现腹部膨隆，3岁时曾在我院儿科诊断为I型糖原累积症，但未行肝穿刺活检和基因检测。后在福建省多家医院诊断为I型糖原累积症。 患儿平素多病，曾因上呼吸道感染、支气管炎、鼻中隔溃疡、急性胃炎、腹泻、代谢性酸中毒等疾病多次入院诊治。母孕期间体健，足月顺产，现生长发育较正常同龄儿迟缓。 父母均体健，非近亲结婚，否认家族中有类似疾病患儿，否认家族中有遗传性疾病及传染性疾病史。

查体 辅查

系统检查：身高132 cm，体重26.5kg，腹平软，肝肋下3cm，脾肋下未触及，余各系统检查未见明显异常。 皮肤科检查：四肢、躯干泛发粟粒至绿豆大淡黄色丘疹，质地中等，部分丘疹上散在抓痕（图1）。 实验室检查： 血常规中中性粒细胞百分比49.54%，中性粒细胞计数4.33×10^9/L； 血生化：空腹血糖3.1mmol/L（正常值3.6~6.1mmol/L）；胆固醇 18.01 mmol/L（2.60~5.20mmol/L）、三酰甘油24.43 mmol/L（<1.7 mmol/L）、总蛋白123g/L（60~82g/L）、尿酸480 pmol/L（150~416 pmol/L）、丙氨酸转氨酶60U/L（5~48U/L）； 尿常规中尿蛋白（++）、尿酮体（±）、尿隐血（+）； 腹部彩超示：肝增大、脂肪肝，脾增大，双肾增大伴弥漫性病变； 皮损组织病理学检查：真皮胶原纤维之间见大量富含脂质的泡沫样细胞，界限不清，并见少量淋巴细胞、中性粒细胞及嗜酸粒细胞浸润，偶见不典型Tonton多核巨细胞（图2、图3）。

诊断 处理

最后诊断：①发疹性黄瘤病；②糖原累积症。 治疗：建议予以降血脂治疗，并于儿科给予氟伐他汀钠20 mg每日1 次睡前口服，还原型谷胱甘肽200 mg每日3次口服。半年后复查胆固醇7.61 mmol/L、三酰甘油12.35 mmol/L，皮损部分消退，现仍在随访中。

随访 讨论

▶糖原累积症是个什么病？ 糖原累积症（glycogen storage disease，GSD）是少见的一组常染色体相关的隐性遗传病，患者不能正常代谢糖原，糖原合成或分解发生障碍，因此大量沉积于组织中而致病。患者在婴儿期可出现肝大、发育障碍，部分患儿在4~6岁时可出现脾大，可出现肝纤维化，但不一定发展为肝硬化和肝功能衰竭。除肝病变外，患者可表现为易患感染性疾病。 ▶如何诊断糖原累积症？ 本病主要诊断依据为： ①临床表现为肝大、身材矮小、肥胖、生长发育迟缓等； ②血生化检查：空腹血糖低，血三酰甘油及胆固醇升高，血乳酸、尿酸升高； ③肝穿刺活检：肝糖原常超过正常值6%，葡萄糖-6-磷酸酶（glucose-6-phosphatase, G-6-Pase）活性降低乃至缺失，细胞核内有大量糖原沉积； ④糖耐量试验呈现典型糖尿病特征； ⑤G-6-Pase活性降低。 其中病史、体征和血生化检查是临床诊断依据，肝糖原定量和G-6-Pase活性测定是确诊依据。 ▶发疹性黄瘤病是什么？ 发疹性黄瘤病是GSD的一种皮肤表现。GSD可导致患者血三酰甘油及胆固醇升高，形成高脂血症，含有脂质的组织细胞和巨噬细胞局限性聚集于皮肤或肌腱，形成黄色斑片、丘疹或结节，继而表现为黄瘤病。 发疹性黄瘤病皮损多发于臀部、肩部手部及膝关节等处，皮损为针头大或者更大的黄色或橘黄色丘疹，迅速分批或骤然发生，急性期炎症明显，皮损周围有红晕，可有瘙痒或压痛，消退后可留有瘢痕，其发疹早期常表现不明显。 本例患儿身高较同龄儿童偏矮，生长发育迟缓，病程中多次患感染性疾病。体检及B超检查示肝大，生化检查示空腹血糖偏低，血三酰甘油及胆固醇明显升高，血尿酸升高；患儿父母未同意行肝穿刺活检和基因检测，但多家医院结合其临床表现和各项检查结果均考虑诊断为I型糖原累积症。GSD患者一般不出现总蛋白偏高现象。该例患儿入院查总蛋白升高，后多次复查总蛋白未见明显异常，考虑为一过性升高、无临床参考意义。该例患儿全身泛发粟粒至绿豆大淡黄色丘疹10d，组织病理检查示真皮浅层及中层有较多泡沫细胞，未见典型Tonton多核巨细胞，考虑与发疹时间尚短有关。结合临床体征及体检、实验室及辅助检查结果，最后诊断成立。 ▶发疹性黄瘤病需与哪些疾病鉴别？ 发疹性黄瘤病常需与结节性黄瘤、扁平黄瘤等鉴别。除发疹性黄瘤外，其他各类型的皮肤黄瘤组织病理改变基本相同，表现为真皮或者肌腱、韧带、筋膜内有大量的泡沫细胞呈群或者结节状排列在胶原束间，常见Touton多核巨细胞，淋巴细胞、中性粒细胞、嗜酸粒细胞少见或无；而发疹性黄瘤病的炎症较为明显，浸润细胞中有较多的淋巴细胞、中性粒细胞和组织细胞，特征性的黄瘤细胞则较少，细胞内和细胞外均存在脂质，可形成栅栏状肉芽肿。 ▶如何治疗发疹性黄瘤病？ 通常黄瘤病治疗的重点不在于皮肤黄瘤的本身，而是防治伴发的动脉粥样硬化、肝脾大、腹痛和胰腺炎等，而黄瘤本身无需特殊处理，通常会随血脂的控制而减轻或消退。皮损较少者一般以物理治疗为主，如激光、冷冻、电灼、外科手术等。糖原累积症继发的发疹性黄瘤病现报道较少，尚无经典治疗方案。伴有高脂蛋白血症的患者，宜予以低脂饮食，口服降脂、保肝等药物，如苯酰降脂丙酯、多烯磷脂酰胆碱等，并积极治疗相关疾病，常可在数周取得满意疗效。 参考文献： [1]Martínez D P, Díaz J O, Bobes C M. Eruptive xanthomas and acute pancreatitis in a patient with hypertriglyceridemia[J]. International Archives of Medicine, 2008, 1(1):1-3. [2]王芳, 林新瑜, 宋林红,等. 发疹性黄瘤病并发2型糖尿病及高脂血症一例[J]. 实用皮肤病学杂志, 2012, 05(5):300-301. [3]王霞, 邱文娟. 糖原累积病Ⅰ型研究进展[J]. 国际儿科学杂志, 2008, 35(5):436-438.