主诉 病史

主诉：间断胸痛1年余，再发一天 现病史：患者自诉2014年11月于夜休中突发左胸及左肩背疼痛，伴大汗出，持续约1小时自行缓解。1周后于解放军323医院行冠脉CTA示冠脉多处狭窄，其中前降支管腔重度狭窄（70-80%）。其后坚持服“拜阿司匹林肠溶片 100mg/日”并间断服“阿托伐他汀钙片、曲美他嗪片、丹参滴丸”等药，病情尚平稳。约5个月前无明显诱因再发左肩背疼痛，程度不著，未予重视。2016年5月因静息状态下突发左背部针刺样疼痛，自服“丹参滴丸 10丸”后数分钟缓解，于我科住院，行冠脉造影示：左冠优势型，LAD近开口处80%狭窄伴钙化，近段闭塞，旋支近段50%狭窄、远端95%狭窄、OM2中段75%狭窄，右冠近中段50-75%狭窄，右冠PD支与前降支远端形成侧枝循环，患者及家属明确拒绝植入支架，经改善心肌供血、调脂稳斑、抗血小板聚集、抗凝、降低心肌氧耗、改善心悸能量代谢、营养心肌及对症治疗后好转，出院诊断“1、冠心病 不稳定型心绞痛 心功能Ⅰ级 2、颈动脉动脉硬化症”，出院后患者坚持服“银杏叶片 1片 3次/日、拜阿司匹林肠溶片 lOOmg/日 晚8点 定期复查血常规、血凝、 硫酸氢氯吡格雷片 75mg/日、阿托伐他汀钙片 20mg/日、酒石酸美托洛尔片 12.5mg 2次/日、曲美他嗪片 20mg 3次/日”，病情尚平稳。2周前患者自行停服倍他乐克，昨日无明显诱闪出现腋下或后背疼痛，为求系统中西医诊治，遂再诊于我科，门诊以“冠心病 心绞痛”诊断收住入院。入院症见：间断胸痛或后背痛，纳眠可，二便调。

查体 辅查

望闻切诊：神志清，精神一般，表情自如，面色润泽，形体适中，语声清晰，气息均匀，无异常气味闻及。毛发分布均匀，肤色无异常，舌暗红，苔薄黄，动自如，脉细滑。头颅大小形态正常，目窠无塌陷，白睛无发黄，鼻翼无煽动，耳轮红润不枯，无耳瘘和生疮，牙齿排列整齐。咽部色泽淡红，未见乳娥。项部对称，活动灵活，青筋略显露，无瘿瘤。胸部对称，虚里搏动应手，腹软，无癥瘕痞块，无青筋暴露，脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿，爪甲润泽。 查体：T：36.0℃ P：70次/分 R：19次/分 Bp：100/70mmHg 中老年男性，神志清楚，精神一般，发育正常，营养一般。形体适中，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜及巩膜无黄染、皮疹及出血点，各浅表淋巴结无肿大，头颅大小适中，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛，鼻腔通气良好，鼻窦无压痛，口唇色暗，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体不大。颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉充盈。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界叩诊无明显扩大，心率70次/分，心律齐，心音略低钝，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，全腹无压痛及反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。记住四肢无畸形，双下肢无陷性水肿。 神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。外生殖器及肛门未查。 专科情况：无 辅助检查：入院急查（2016-08-10）血凝系列：活化部分凝血活酶时间测定44.90s↑。血常规、肾功、电解质、心肌酶、TnT、BNP未见明显异常。ECG：1、窦性心律2、ⅢQ波ST段改变。心脏B超：主动脉硬化 左室前壁符合陈旧性心梗变 左室收缩功能正常、舒张功能减低 各瓣膜口未见明显病理性返流。 心脏B超未见明显异常。动脉粥样硬化斑块形成。冠脉造影示：左冠优势型，LAD近开口处80%狭窄伴钙化，近段闭塞，旋支近段50%狭窄、远端95%狭窄、OM2中段75%狭窄，右冠近中段50-75%狭窄，右冠PD与与前降支远端形成侧枝循环。（2016-05本院）

诊断 处理

中医诊断：胸痹 痰瘀互结 西医诊断：1、冠心病 不稳定型心绞痛 中医治疗方案：中医以活血化瘀，化痰宣痹为法。口服麝香保心丸，静滴丹红注射液。西医治疗方案：西医治疗予拜阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，低分子肝素钙以抗凝，单硝酸异山梨酯片、注射用二丁酰环磷腺苷钙以扩管、改善心肌供血，阿托伐他汀钙片调脂稳斑，酒石酸美托洛尔片以控制心率、降低心肌氧耗，曲美他嗪片以改善心悸能量代谢，果糖以营养心肌。

随访 讨论

张军茹主任医师查房后指示：同意目前治疗方案及用药，嘱避免劳累、饱食、用力大便，防感冒，注意血压、心率变化，继观。 诊疗计划： 1、按中医内科“胸痹”常规护理，Ⅰ级护理。 2、低盐低脂饮食，慎起居、畅情志、适劳逸。 3、测血压、间断吸氧，留陪人。患者冠脉狭窄严重，拒绝行冠脉支架植入术，内科保守治疗效有限，现系不稳定型心绞痛，有发生急性心梗、急性心衰、恶性心律失常、猝死等危急可能，颈动脉斑块有脱落致脑梗可能，以上已向患者及家属告知，其表示知情交理解，口告病重 4、入院后完善各项检查，以协助进一步诊治。 5、西医治疗予拜阿司匹林肠溶片、硫酸氢氯吡格雷片抗血小板聚集，低分子肝一统江湖钙以抗凝，单硝酸异山梨酯片、注射用二丁酰环磷腺苷钙以扩管、改善心肌供血，阿托伐他汀钙片调脂稳斑，酒石酸美托洛尔片以控制心率、降低心肌氧耗，曲美他嗪片以改善心悸能量代谢，果糖以营养心肌。患者因头痛明确拒绝静脉应用硝酸盐类液体，说服教育无效，其表示一切后果自负。 6、中医以活血化瘀，化痰宣痹为法。口服麝香保心丸，静滴丹红注射液，中药汤暂不开