主诉 病史

新一期的《病例研究所》上线了，眼科小助手每周一会发布一个有部分信息的病例，包括患者基本信息（主诉、病史、初步查体）和影像学资料（CT、MR、超声）等，您可以根据小助手给出的信息来对该患者进行诊断，把自己认为可能的疾病诊断以及治疗写在评论中即可~ 周五我们会公布该病例的处理结果。 患者女，79岁。7月前在外院行双眼倒睫矫正术，术后右眼间断异物感，磨痛，视力下降。当地检查角膜上皮缺损，用药物治疗后好转，后断续发作。直到最近一月症状加重。

查体 辅查

图一：门诊就诊时角膜环状浸润，前房1/3积脓。眼压指试正常，光感光定位正常。 图二：共焦显微镜检查未见真菌菌丝和阿米巴包囊。细菌涂片未见阳性菌。 图三：B超检查后段未见感染迹象。

诊断 处理

图一：给予局部强化抗细菌治疗和全身用药，前房积脓未明显减少。 图二：中央上皮大片缺损。 图三：因表面感染灶不明显，分析前房应该有细菌感染，故于5天tushi后给予前房冲洗和注药（万古和复达欣），并作细菌培养及药敏。冲洗后第一天图像。 图四：冲洗后第二天，前房比较洁净，角膜透明度改善。 图五：但是冲洗后第四天，前房积脓又出现。 图六：培养结果为表皮葡萄球菌。 图七：药敏如下： 图八：第一次注药后一周再次前房注药。 图九：注药后1周，前房积脓又加重。 患者住院期间两次出现晕厥，查有心功能异常，脑梗可疑。故转到综合医院治疗。

随访 讨论

对于这个病例，实事求是讲我也是没有好办法。我的计划是通过前房注药控制感染后，看清楚残存病灶，再考虑治疗方案。因为目前病灶都找不到，无从下手。后来观察，鼻侧角膜缘似乎是病灶位置，但是太靠近周边了。这种情况不可能做小的穿透性角膜移植，如果手术就要做全角膜移植。这么大年龄了，而且眼内有脓，也不敢保证能控制感染。全板层和羊膜也不敢做。 有同行讨论，认为可能是无菌性炎症，因为前房积脓这么重，玻璃体没有感染。这个有可能，不过积脓太严重了，不太想无菌性的。有没有可能是其它少见细菌感染，这个确实不好判断。但是阿米巴没有查到。 患者病灶相对干净，确实不像很严重的细菌感染，不过考虑到患者做过倒睫手术，感染应该是与暴露有关，所以还是考虑感染。 但是这个患者是同行转诊的，我治了三个周没有治愈，确实感觉愧疚。而且患者也想赖上当地医院，我确实想给处理好了，减少不必要的纠纷。正在纠结时，患者出现了全身情况。我们不是综合医院，所以只能转到综合医院治疗全身病，后来我还是联系了转诊医院，让他们接回去治疗，以免在这里出问题。 接回去后我竟然有一点解脱感，这个病人我确实有点束手无策了。不过还是感到很对不起转诊医生。后来我就建议他们做一个结膜瓣覆盖，这样可以控制感染，以后再进一步处理。下面是手术后一个月的结果，感染得到控制了。其它检查没有。 讨论：有时候结膜瓣覆盖真是救命的方法。这个患者将来怎么样需要观察，如果保住眼睛了十一大幸事，因为年龄79岁了，只要没有痛苦，也可以接受。 （本病例经李绍伟眼科同意转载，欢迎关注讨论~）