艾滋病合并继发性肺结核、乙肝肝硬化-医联

主诉病史

男,61岁,主诉：反复发热15个月. 现病史：患者于15个月前无明显诱因出现发热，最高体温39摄氏度左右，伴盗汗，热型无规律，无鼻塞流涕，无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无胸闷气促，无胸痛，至当地医院就诊，考虑肺部感染，予抗感染、对症退热治疗后体温可正常。13个月前再次出现发热，症状同前次，当地医院抗感染、对症治疗后好转。8个月前患者再次出现发热，当地对症退热处理后体温可恢复，但易反复，诊断为“继发型肺结核（复发）”，于2016-2开始服用“利福平+异烟肼+乙胺丁醇”抗结核治疗，后患者出现肝功能损害，予护肝退黄治疗仍持续加重，于4月份停止抗痨治疗。10余天前患者再次出现发热，最高体温38摄氏度以上，性质同前，对症退热后可恢复正常，但反复升高，伴疲乏，休息后不能缓解，胃纳较平时下降一半，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，今为进一步治疗来我院就诊，门诊以"AIDS并肺部感染"收入院。自发病以来，病人精神欠佳，胃纳如上所述，无视物模糊，大便次数4-6次/天，黄色泡沫便，时为褐色烂便，无排血便及粘液便，无里急后重感。近半年体重下降约8kg。患者2013年4月期间体检发现“肺结核”，服用“利福平+异烟肼+乙胺丁醇”抗痨治疗8月后停药。2016年5月住院期间查HIV抗体待复查，5-19确证阳性。未抗病毒治疗。CD4计数不详。流行病学史：30年前有婚外无保护异性性交史。无"肝炎"病人生活接触史，今年外院住院期间有输注“白蛋白”，少外出就餐，无鱼生进食史，无疫水接触史，无野外作业史，无病畜咬伤史。既往史：2月前因肝功能异常外院住院治疗期间诊断为“乙肝肝硬化（失代偿期）并自发性腹膜炎、药物性肝炎、蚕豆病”，予“恩替卡韦分散片（天丁）”抗病毒治疗，上月自行停药约20天后本月初再次开始服用。否认高血压、糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于广东省，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，吸烟20余年，平均30支/天，2012年已戒烟；交际性饮酒。婚姻史：已婚已育，配偶HIV抗体阴性。家族史：否认家族性遗传病史,否认家族性肿瘤病史。

查体辅查

体温：38.8℃，脉搏：115次/分，呼吸：20次/分，血压：104/70mmHg。发育正常，营养良好，慢性病容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态较差，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，无皮疹、皮下出血，无皮下结节、瘢痕，毛发分布正常，皮下无水肿，可见肝掌，未见蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。胸廓未见异常，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，右肺呼吸音清晰，左侧肺可闻及少量湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率115次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧Babinski征阴性。辅助检查：风顺县慢性病防治院 2016-4-28 胸片：浸润型肺结核。梅州市人民医院 2016-7-28 肝功能：ALB31.3g/L ALT95U/L AST115U/L ALP187U/L GGT68U/L TB19.7umol/L DB16.2umol/L Cr81umol/L 血常规：WBC4.9*10E9/L NEU1.9*10E9/L HGB130g/L PLT167*10E9/L

诊断处理

初步诊断：1.艾滋病继发性肺结核2.病毒性肝炎（乙型）肝炎肝硬化（失代偿期）。　诊断计划：1.行血、尿、粪三大常规，肝肾功能、电解质、心肌酶谱、CRP、心电图等入院常规化验检查；2、行血气分析评价肺氧合功能及酸碱平衡情况；3、行胸、腹部CT进一步明确肺部、肝脏病变程度及性质；4、行纤维支气管镜检查及活检术，以获取病理学依据明确诊断；治疗计划：1.患者肺部感染明确，经验性予“头孢噻肟钠舒巴坦钠 3g q12h”抗感染治疗，完善相关检查后调整用药；因患者肝功能存在损害，待复查肝功能后再确定抗痨方案。2.继续抗乙肝病毒治疗，并予“甘草酸二胺注射液”护肝降酶治疗，予自备“茵栀黄颗粒、安络化纤丸”退黄、抗肝纤维化治疗。3.查明CD4后确定是否需预防PCP治疗。4.对症支持治疗。