主诉 病史

患者男，35 岁，发现颜面部、右足背包块 5 年余。患者近 5 年来发现颜面部、右足背出现一包块，无红肿、无疼痛，未做任何检查及治疗，近半年来包块逐渐增大，右足背增大明显，影响穿鞋和行走。

查体 辅查

查体：全身非暴露部位遍及形状大小不一，边缘不整，不凸出皮肤的牛奶咖啡斑 (图 1)，两侧腋窝雀斑 (图 2)。右眉弓处有一约 4cm×3cm的椭圆形包块(图 3)，右足背外侧有一约 15cm×12cm 的椭圆形包块 (图 4)，质韧，无红肿，无压痛，边界不清，不能推动，背部亦有三个 2.5cm×2.0cm大小的包块，质软，无压痛。 深浅反射存在，病理反射未引出。右足 X 线示：第 3、4、5 跖骨，第 2、3 楔骨，距骨呈不同程度的破坏。颅脑 MRI 平扫：未见明显异常，右前额皮下见软组织肿块，大小约 4.0cm×4.0cm，邻近颅骨无破坏。 右足 MRI 示：右足外侧巨大软组织包块，T1W1 与肌组织等信号，见有条片状高信号，T2W1 高信号，见明暗相间纹理状改变，骨质破坏，邻近组织受压推移，增强扫描轻度强化 (图 5)。

诊断 处理

诊 断：神经纤维瘤病恶变待排。 患者由于足背包块较大，影响穿鞋和 行走，以"神经纤维瘤病"收住院。交代清楚病情后，姑息治疗行包 块切除术，术中见包块位于皮下，顺包块依次剥离，见包块侵入关节腔，深及足底，弥漫性生长，呈乳白色鱼肉状，第 3、4、5 跖骨，第 2、3 楔骨，距骨呈不同程度的破坏，无法切除干净（图 6）， 只能行大部分切除+关节融合术。 术后病检结果示：肿瘤内可见成簇的假 Meissner 小体 (图 7)。诊断：Ⅰ型神经纤维瘤病。术后 2 月 足背包块再次复发 (图 8)，未做特殊处理。

随访 讨论

Ⅰ型神经纤维瘤病 (NFI)是由于基因缺陷导致神经嵴细胞发育异常而引起多系统损害的常染色体显性遗传病，其中约50%的病例来自自发性基因突变，是突变率最高的疾病之一，基因位于 17 号染色体长臂，发病率约 1/3000，1882年首先报告。 临床表现： (1) 皮肤症状：①出生时就有皮肤牛奶咖啡斑，形状大小不一，边缘不整，不凸出皮肤，好发于躯干非暴露部位，全身和腋窝雀斑也是特征之一。②大而黑的色素沉着，伴有肢体弥漫性肥大。③皮下包块位于躯干和面部，数目不定，多可达数千，大小不等。 (2) 神经症状：50%患者有神经系统症状，主要是中枢或周围神经肿瘤压迫引起的症状。 (3) 眼部症状：上睑可见纤维软瘤或丛状神经纤维瘤，眼睑可扪及包块，有虹膜错构瘤，可随年龄增大而增多，为 NFI 特有。 4） 骨骼损害：少数患者出生时即出现骨骼发育异常，或肿瘤生长过程中压迫骨骼引起异常。 5） 内脏损害：生长于胸腔、纵膈、腹腔或盆腔的神经纤维瘤可引起内脏症状，其中消化道受累可引起胃肠出血或梗阻，还可引起内分泌异常。 磁共振中枢神经神经系统影像表现为： 视神经胶质细胞瘤，T1 加权低信号，T2 加权高信号。 病理学： 神经外胚层过度增生和肿瘤形成，尚伴有中胚层过度增生。病理改变：瘤细胞呈短梭行或卵圆形，间质也多为均匀一致的原纤维状，常见含有色素的树突状细胞；另一种形态特征是肿瘤内可见成簇的假 Meissner 小体 。 诊断依据 (以下 2 条以上)： 6 个以上的咖啡斑；2 个以上任何类型的神经纤维瘤或一个丛状神经纤维瘤；腹部或纵轴区的雀斑； 明确的骨质改变如蝶骨大翼发育不全，脊柱侧弯畸形等；视神经胶质瘤；2 个以上的虹膜错构瘤；父母、同胞之一患有该病或具有该病的子女。 鉴别诊断： NF1需要和以下疾病鉴别： 1） 结节性硬化 也是常染色体先行遗产并的神经皮肤综合征，累计皮肤和神经系统。皮肤该表包括口鼻三角区对称性蝶形分布的皮脂腺瘤、叶状白斑、鲨鱼皮斑，也可见牛奶咖啡斑；神经系统损害以颅内结节性钙化灶为特征性表现，临床上常见难治性癫痫和智能减退；眼科检查可见视乳头附近虫卵样钙化节节或视网膜周边黄色环状损害。 2） McCune-Abright综合征 罕见的先天性疾病，以骨纤维发育异常为主，可见骨皮质变薄、容易发生病理性骨折，碱性磷酸酶增高；伴皮肤大片的咖啡样色素沉着，以及内分泌疾病，如甲亢、甲旁亢、性早熟、Cushing综合征等。一般不累及神经系统，智力正常。 3） Proteus综合征 多种组织非对称性过度生长造成的畸形。特征性的表现是组织痣，呈黄褐色或黑褐色，边界清楚，隆起呈鹅卵石质地，常有条纹状外观，位于足趾、手掌、手指、鼻部和躯干，病例活检示角化过度、棘层肥厚及乳头瘤样增生。神经系统损害主要表现为智力障碍，眼科表现包括眼球外层皮痒囊肿和眼球上囊肿。 治疗： 手术治疗如瘤体较大发生压迫症状，有导致功能障碍趋势或有恶变者，一般主张外科切除，术后易复发、恶变。 非手术治疗：牛奶咖啡斑影响外观者可用激光或化学剥脱术治疗，有一定疗效，化疗、放疗、分子靶向治疗可进行，但不确切 。陈旻静、刘林嶓报道遗传病的最佳疗法是基因治疗，NFI是常染色体显性遗传病，由于 NFI 基因突变多，临床表现多样化，动物模型制作困难等因素的研究一直未有突破进展，基因治疗尚不成熟。 但随着分子生物学技术水平及基因突变检测技术水平的不断提高，将为基因治疗带来光明的前景。 本例患者，有全身牛奶咖啡斑，腋窝雀斑，两个以上的神经纤维瘤，一个丛状神经纤维瘤，磁共振表现和病理改变均符合Ⅰ型神经纤维瘤病，诊断明确，治疗必须严格掌握手术适应症，严重影响功能及有恶变倾向的神经纤维瘤，才能进行手术治疗，治疗也只能行姑息手术或截肢术，手术难以切除干净，术后容易复发。