主诉 病史

患者男55岁，既往有高血压病、冠心病 冠脉狭窄行冠脉支架治疗术等病史。有长期吸烟史。此次因“右侧肢体无力1天。”收入院。

查体 辅查

查体：神清，无失语。高级皮层功能正常。双侧面部痛觉对称。双侧额纹对称，闭目有力，右侧鼻唇沟浅，示齿口角左歪。双侧听力正常。伸舌居中。右侧肢体痛觉减退。轻偏瘫步态。右侧上、下肢肌力4级；左侧上、下肢肌力5级。无肌肉萎缩。肌张力对称适中。右侧指鼻试验、跟膝颈试验欠稳准。双侧腱反射对称适中。踝阵挛、髌阵挛未引出。右侧Babinski'sign、Chaddock'sign(+)。 入院后化验结果回报：肾功能、离子、血糖、血脂、心肌酶、免疫八项、贫血三项、尿便常规均正常。肝功能：总胆红素 20.2umol/L;直接胆红素 7.5umol/L;同型半胱氨酸 17.95μmol/L;凝血功能：凝血酶原时间 14.5秒↑,抗凝血酶Ⅲ 72%↓;全亚型糖化血红蛋白(快速法) 6.3%;白细胞 11.6×10^9/L↑,中性粒细胞 6.5×10^9/L↑,淋巴细胞 4.2×10^9/L↑,嗜碱性粒细胞 0.1×10^9/L↑,平均红细胞体积 76.7fL↓,平均血红蛋白含量 25.9pg↓,红细胞分布宽度(CV) 15.4%↑,血小板压积 0.32%↑;输血前检查：TP-Ab阴性，HIV-Ab阴性，HbsAg阴性；抗心磷脂抗体IgG，IgM均阴性；肝胆胰脾超声未见明显异常。胸片检查：心影增大。头颅核磁报告：多发脑梗塞，部分软化，左侧脑室旁梗塞灶，为急性或亚急性病变，脑白质缺血性脱髓鞘改变。头颈CTA检查：头颈动脉硬化，管腔多发狭窄。其中，右侧大脑中动脉管腔重度狭窄。颈部血管超声：双侧颈总动脉内中膜增厚伴左侧斑块，双侧椎动脉血流速度减低，双侧锁骨下动脉局部内中膜增厚。超声心动图报告：PCI术后，左室下壁基底段心肌运动略欠协调，室间隔稍增厚，二尖瓣少量返流，左室舒张功能减低。血栓弹力图报告：凝血因子活性正常；纤维蛋白原水平正常；血小板功能正常。血小板图检测结果：AA抑制率为 94.2%，ADP抑制率 100%。24小时心电图：窦性心律，阵发性心动过缓，偶发室性异位搏动，偶发室上性异位搏动。经颅多普勒检查：双侧椎动脉、基底动脉血流速度减慢，脑动脉硬化改变。

诊断 处理

诊断： 脑梗死 高血压3级 极高危 冠状动脉粥样硬化性心脏病 高同型半胱氨酸血症 右侧大脑中动脉管腔重度狭窄 经抗血小板、改善脑供血、抑制细胞内钙超载、清除自由基、控制血压、血糖以保护脑细胞及对症支持治疗。

随访 讨论

患者左侧脑梗死，右侧大脑中动脉狭窄，未来除了动脉介入治疗还有哪些需要注意的问题，梗塞原因还需要考虑哪些问题？