主诉 病史

【一般资料】 患者，男，61岁。 【主诉】 因高处坠落致颈部疼痛2h余入院。

查体 辅查

【查体】 C4－C6棘突压痛明显，活动受限，稍有肿胀，双上肢感觉麻木伴有痛觉过敏，双侧肱二头肌肌力Ⅳ级，双手握力下降，双下肢感觉活动可，肢端感觉血供可。入院时实验室检查均未见明显异常。MRI检查显示C3－C7椎间盘后突伴C4－C6平面椎管狭窄，颈髓受压，髓内见小片高信号影，颈椎退行性改变（图1a）。

诊断 处理

【诊断】 ①颈椎病；②颈髓损伤。 【诊断治疗】 手术：采用全身麻醉，取颈部右侧斜行切口，长约150px，逐层切开皮肤、颈阔肌，沿气管食管与胸锁乳突肌、颈动静脉鞘间隙分离暴露椎前筋膜，分离椎体前筋膜，摄定位X线片，将前纵韧带切开，显露病变椎体及椎间盘，先用角度刮匙和髓核钳切除病变段椎间盘及上下终板，用高速磨钻行病变椎体大部分切除，显露硬脊膜和致压物。小心分离致压物，彻底解除脊髓压迫。 植入大小适中填满松质骨的钛网，再将长短合适的颈前路钢板系统通过螺丝钉固定于开槽减压区上下方椎体上。C形臂X线机透视证实钢板系统位置正确后，切口内置负压引流管，逐层缝合切口。手术顺利，出血约200ml。术后48h切口引流量约50ml，拔除引流管。术后复查X线片示内固定位置可（图1b，1c）。术后查体：双上肢感觉无麻木，双侧肱二头肌肌力Ⅳ级强，双手握力Ⅳ级，双下肢各肌群肌力Ⅴ级，感觉活动可。 术后第5天突发神志不清，躁动不安，查体：双上肢肌力Ⅲ级，双下肢肌力0级，病理反射未引出。急查头颅CT、血电解质、血气分析等均未发现明显异常，胸部CT示双肺下叶炎症伴两侧胸膜反应。经相关临床科室会诊后转入ICU监护，予抗感染，加强龙冲击等对症支持治疗。 复查头颅MRI、DWI、MRA，胸腰椎MRI均未见明显异常，颈椎MRI示：C4－C6椎体内固定术后改变，颈髓受压，髓内见小片高信号影（图1d）。经外院脊柱外科专家会诊：颈髓受压影像考虑为内固定产生伪影所致。术后第10天，患者情况较前明显好转，转入我科继续抗感染、营养神经、针灸等对症治疗。 查体：神志清，切口愈合良好，平乳头平面以下感觉麻木，双侧肱二头肌肌力Ⅲ级，双下肢股四头肌肌力Ⅰ级，双侧胫前肌、拇长伸肌肌力0级，巴彬斯基征阳性，奥本汉姆征阳性。术后15d双下肢股四头肌、胫前肌肌力较前出现好转。术后20d双下肢肌群肌力恢复至Ⅲ级水平。术后45d双上肢肌群肌力Ⅴ级，双下肢肌群肌力Ⅵ级强，已下地步行训练。

随访 讨论

颈部脊髓损伤是一种非常严重的损伤，常造成患者死亡或残疾。颈上段脊髓损伤者易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致患者迅速死亡。颈下段脊髓损伤者在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍；由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸，同时伴有括约肌功能障碍和Horner综合征。脊髓完全断裂者可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。临床表现视损伤程度和部位而定。 1.颈上段脊髓损伤 易发生四肢瘫痪，如果膈肌和肋间肌瘫痪，可发生呼吸困难，常致患者迅速死亡。 2.颈下段脊髓损伤 在损伤平面以下出现肢体瘫痪，上肢呈节段性感觉和运动障碍。由于胸部呼吸肌瘫痪，患者仅有腹式呼吸，同时伴有括约肌功能障碍和Horner综合征。 3.脊髓完全断裂 可立即发生弛缓性完全瘫痪，损伤平面以下各种感觉和反射消失，一般不能恢复。 4.部分损伤 也可能立即出现与完全断裂同样严重的完全截瘫，也可能随脊髓出血、水肿的发展，在数天内症状逐渐加重。如仅为脊髓震荡，一般在数天或数周内，脊髓功能可逐渐恢复。损伤限于脊髓半侧时，可出现Brown-Sequard综合征，即损伤侧发生运动障碍，对侧有痛觉及温度觉障碍。 诊断 1.病史 有颈部外伤史并伴颈椎的脱位或骨折。 2.临床症状和体征 呼吸形态异常和（或）呼吸困难；肢体感觉异常，肢体运动障碍；有病理反射存在等。 3.影像学检查 要全面检查伤员，按伤情须先做处理。局部检查注意有无畸形、压痛、肿胀、肌痉挛、血肿。开放伤注意伤道方向及位置，有无脑脊液瘘或异物存留。 并发症 1.呼吸运动障碍 当颈上段脊髓损伤时常可发生膈肌和肋间肌瘫痪，导致呼吸运动障碍，患者可因呼吸困难迅速死亡。 2.脑脊膜感染 脊髓开放伤使硬脊膜穿破，与外界相通，极易造成脑脊膜炎或其他软组织感染。 治疗 1.颅骨牵引 闭合性颈髓损伤有颈椎骨折脱位者应先做颅骨牵引。X线摄片证实有椎管内骨片压迫和上下关节绞锁者，应先做椎板切除，摘除骨片和解除关节绞锁后，再做颅骨牵引。进行多次X线摄片可了解颈椎复位情况，并做腰穿以了解脑脊液通畅情况，确实不能恢复者，再考虑手术探查。 2.损伤早期应行药物治疗 主要药物有甲基强的松龙、地塞米松、速尿、神经节苷脂等。 3.手术治疗 扩创缝合，椎板切除减压，清除异物、骨片、血肿，修补硬脊膜瘘以及神经根吻合。 4.对症治疗　 （1）注意营养，加强护理 双下肢经常做被动运动及骨凸出处做肌肉按摩。以防止和及时处理压疮。 （2）预防尿路感染 有尿潴留者应留置导尿管或做耻骨上膀胱造瘘，防止尿路感染。 （3）预防肺部并发症 定时翻身、吸痰、呼吸道抗生素雾化吸入。如有呼吸困难或排痰困难，应早做气管切开术，以保持呼吸道通畅，便于采用人工呼吸机辅助胸部扩张，防止肺不张。