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误诊为特发性嗜酸性粒细胞增多综合征的血液系统肿瘤1

王医师   常州市第一人民医院

主诉 病史

患者男,75岁。因全身泛发皮疹伴奇痒10年,加重1年余,发热9个月,腹泻,气促8 d于2010年7月24日入院。患者曾行皮肤活检,病理提示非特异性皮炎改变,口服扑尔敏12 mg/d、10 d未见好转。2009年10月起间断低热,多次查血常规示嗜酸性粒细胞增多,口服泼尼松40 mg/d后皮疹及体温好转,10 d后逐渐减量至停用,停用后症状反复。入院前8 d出现腹痛、腹泻,解黄色水样便3—5次,逐渐出现胸闷,活动后气促。近1年消瘦,体重减少10 kg。

查体 辅查

体检:躯干、四肢弥漫性对称性暗红斑、黑色素沉着;双侧腋窝、腹股沟淋巴结肿大;双下肺叩诊浊音,听诊闻及少量湿性啰音及哮鸣音;双下肢轻度凹陷性水肿。 查WBC 33.02×109/L,中性粒细胞4.89×109/L,嗜酸性粒细胞21.83×109/L,Hb 102.2 g/L,PLT 391×109/L;肝肾功能、肿瘤标记物、乙型肝炎病毒标志物、丙型肝炎病毒标志物、梅毒、抗-HIV、性激素6项(卵泡生成激素、黄体生成激素、雌二醇、孕酮、睾酮、催乳激素)检查、心肌酶谱等均正常;IgG 25.99g/L,IgA 1.89 g/L,IgM 0.55 g/L;ESR 52 mm/1 h,C反应蛋白(CRP)37.4 mg/L;自身抗体谱及抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、肝吸虫等酶标、多次粪找寄生虫虫卵、血清G试验、GM试验均阴性。腹部CT、头颅MRI、肠镜检查未见异常。肺功能:中度混合性通气功能障碍,中度弥散功能障碍,支气管舒张试验阴性。胸部CT:双肺各叶见散在斑片影,纵隔见数个淋巴结影,双侧胸膜腔、心包腔水样密度影(图1、2)。7月26日抽胸水,胸水常规检查:胸水淡黄色,李凡他实验阳性,有核细胞3960×106/L,嗜酸性粒细胞百分比17%,乳酸脱氢酶413 U/L,蛋白41.3 g/L。  为了解肺脏有无嗜酸性粒细胞浸润,7月27日经纤维支气管镜肺活检,肺组织病理见肺泡间质纤维组织增生,间质内可见大量嗜酸性粒细胞浸润及炎性渗出物(图3)。 为了解骨髓中有无过多嗜酸性粒细胞浸润,8月1日行骨髓穿刺:骨髓增生活跃.嗜酸性粒细胞明显增多,以成熟为主,未见幼稚粒细胞或原始细胞异常增生(图4)。诊断IHES。予泼尼松45 mg/d治疗1周后症状明显好转,嗜酸性粒细胞明显减少。

诊断 处理

为排除克隆性血液系统疾病,9月13日行骨髓F/P融合基因检测,结果为阳性,最终确诊:伴有嗜酸性粒细胞增多和PDGFRα、PDGFRβ、FGFRl异常的髓系或淋系肿瘤。加用伊马替尼100 mg/d口服,泼尼松减至25 mg/d 口服。12月27日复查胸部CT示肺内病灶已完全吸收。4个月后因出现四肢肿胀等伊马替尼副作用而停用,口服泼尼松10 mg/d维持。随访至2014年1月初,患者无不适主诉,血嗜酸性粒细胞计数正常,仍口服泼尼松5 mg/d维持。

随访 讨论

嗜酸性粒细胞增多综合征(HES)是嗜酸性粒细胞持续高度增生,并浸润全身多种组织及器官,表现出复杂的临床特征,易造成误诊误治的一组疾病。临床找不到确切原因则称为特发性嗜酸性粒细胞增多综合征(IHES),该病临床少见,以往报道病例多为排除性诊断,随着基因检测技术的发展,从而对本病有了新的认识。现报告2例临床误诊为IHES,最终骨髓检测FIP1L1-PDGFRα(F/P)融合基因为阳性而排除的病例,结合文献,总结HES的诊断流程及治疗,提高对IHES的认识。 2001年WHO推荐的IHES诊断标准:(1)不明原因的外周血嗜酸性粒细胞增多≥1.5×109/L,持续6个月以上,伴有器官损伤及功能紊乱;(2)排除寄生虫、过敏性等因素导致的嗜酸性粒细胞增多,且未发现嗜酸性粒细胞克隆的依据。 本组2例患者病史均超过1年,外周血嗜酸性粒细胞远远高于1.5×1099/L,同时伴有全身症状及多系统损害,特别是肺部等组织病理证实有成熟嗜酸性粒细胞浸润,排除过敏及反应性因素、寄生虫病、慢性湿疹、肿瘤、嗜酸粒细胞性肉芽肿性多血管炎等自身免疫病,依据2001年的认识及诊断标准,诊断IHES。近年研究发现,F/P融合基因是由于4号染色体长臂内部缺失,导致FIPILl与PDGFRα基因融合,从而PDGFRα酪氨酸激酶活性异常活化,编码一种具有酪氨酸激酶活性的蛋白,促进嗜酸性粒细胞增殖,因此基因缺失与HES病因有关。2008年WHO将F/P融合基因阳性的HES患者归入伴有嗜酸性粒细胞增多及PDGFRα、PDGFRβ、FGFRl异常的髓系或淋系肿瘤,提示嗜酸性粒细胞为克隆性增殖,而不再诊断为传统的IHES。本组2例患者骨髓F/P融合基因阳性,因其嗜酸性粒细胞增多有因可循,临床不能诊断为IHES。2014年Gotlib提出新的嗜酸性粒细胞增多症诊断流程(图6),对其分类和诊断流程有了进一步认识,强调了F/P融合基因检测在诊断HES中的重要性。

发布于 16-08-26 06:12

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