主诉 病史

主诉：左上肢活动不灵2天。 现病史：患者自诉2天前无明显诱因出现左上肢活动不灵，伴有头晕、头胀，无恶心，无呕吐，无头晕、无视物旋转感，无饮水呛咳，伴有左侧下肢无力，无意识丧失，无大小便失禁，在济阳县中医院治疗2天，行头颅CT示：多发脑梗塞，为方便治疗来我院就诊，门诊以“脑梗塞”收住我院，患者神志清，精神一般，饮食睡眠尚可，大小便正常，近期体重无明显变化。 既往史：在济阳县中医院测血压为：250/120 mmHg，否认糖尿病史，否认肝炎、结核、等急慢性传染病史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史、无长期服药史，预防接种史不详。

查体 辅查

查体：T36.7ºC P84次/分 R18次/分 BP220/110mmHg 发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，反应一般，自主体位，查体合作，呼吸平稳。全身皮肤粘膜无黄染，皮肤弹性一般，全身未见有皮疹。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形、压痛、包块，毛发分布正常，前囟已闭，双眼睑无水肿，结膜正常，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物。外鼻正常，鼻中隔无偏曲，鼻通气良好，未见分泌物。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。咽部粘膜未见异常，双侧扁桃体无肿大，未见有脓性分泌物。颈抵抗阴性，颈动脉搏动正常，颈静脉未见异常，气管居中，甲状腺未见异常。胸廓正常，呼吸动度对称，三凹征阴性，双侧语颤对称。肋间隙正常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音清晰，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动正常，心浊音界正常，心率84次/分，律齐，心音有力，心前区未闻及杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛。肝脏、脾脏未触及，Murphy氏征阴性，肾脏无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音正常，4次/分。肛门及外生殖器未见异常。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形，关节正常，下肢无浮肿。 语言：正常。眼睑：下垂无；瞳孔：左侧3.0mm，光反射正常， 右侧3.0mm，光反射正常；眼球运动：正常，眼球震颤无。面部知觉：正常，角膜反射：正常。额纹：正常， 眼裂：正常，鼻唇沟：正常，口角：正常，伸舌：正常，悬雍垂：居中。运动四肢：无萎缩，无畸形。有自主运动，无不自主运动。肌张力正常。肌力：左上、下肢肌力分别为：I级，Ⅳ级。右上、下肢肌力分别为：Ⅴ级，Ⅴ级。感觉：正常。反射：肱二头肌：左-，右-，肱三头肌：左++，右++，膝腱反射：左++，右++，桡骨骨膜：左++，右++，腹壁反射：左++，右++，踝反射：左++，右++，跖反射：左++，右++，Hoffmann：左-，右-，Oppenheim：左-，右 -，Babinski：左+，右-，Chadock：左+，右-，右-，Brudzinski：-

诊断 处理

诊断:1.高血压病 2.脑梗塞 给予减轻脑水肿，营养神经，以及对症支持治疗。

随访 讨论

输液7天后好转出院。