主诉 病史

主诉：腹泻1月。 病史：患者1月前无明显诱因开始出现腹泻，最多时达6-7次/日，为稀水样便，曾排血便3次。有腹痛、腹胀。于某医院接受输液治疗，症状可缓解。半月前开始出现食欲差，常有饱腹感，无反酸嗳气。腹胀明显，无明显腹痛。无恶心呕吐。行电子胃镜提示：十二指肠癌。患者为求进一步诊治来我院，门诊以“十二指肠肿物”为诊断收入我科。病来精神状态尚可，睡眠尚可，进食差，小便尚可。近期体重降低10kg。既往半年前于我院接受“根治性右半结肠切除”治疗。

查体 辅查

查体： 神清，全身皮肤及巩膜无黄染，腹部平坦，右腹部可见纵行切口瘢痕，未见肠型及蠕动波，全腹软，无压痛，无肌紧张及反跳痛，右腹上腹可触及肿胀肠管，按压无疼痛。肝脾肋下未触及，肝肾区无叩痛，Murphy's征（-）。 辅查：血清学检查胆红素正常，但白蛋白很低，提示营养不良。 外院电子胃镜及病理提示：十二指肠癌。 CT： 前腹壁可见手术瘢痕，右半结肠未见显示同前，上腹部可见吻合口影，周围肠壁未见明显增厚，管腔未见狭窄，增强未见异常强化，十二指肠降段管壁不均匀增厚、管腔狭窄，肠壁表面毛糙，伴多发索条，增强扫描增厚管壁明显强化，与周围小肠分界不清，周围多发肿大淋巴结，部分淋巴结明显强化。所扫部分小肠管壁增厚，管腔内积液、略扩张，增强扫描分层强化。 肝内多发圆形不强化低密度灶，较大者直径约26mm。十二指肠降段内侧囊袋影向外突出同前。 提示十二指肠降段肠壁增厚，恶性可能大，周围多发肿大淋巴结 MR 平扫：十二指肠降段管壁不均匀明显增厚，管腔不规则变窄，周围可见肿大淋巴结，大者位于十二指肠降段内侧，直径约1.8cm。 肝脏大小形态未见异常，各叶比例正常，肝内散在大小不等囊性灶，较大者直径约3cm。肝内胆管未见明显扩张，胆囊饱满，其内未见明显异常信号影，胆总管略宽，最大径约9mm，其内未见明显异常信号。门脉血管显示清楚，走行正常。脾脏不大，被膜下见多发片状T2低信号影。胰腺形态大小正常，未见异常信号影，胰管显影。 MRCP：肝内肝管未见扩张，胆总管略宽，未见梗阻及确切占位病变。胆囊胀大，胆囊颈部见低信号小结节，直径约4m。胰管未见明显扩张。 提示十二指肠降段管壁明显增厚，伴周围淋巴结增大。 胆囊胀大，胆囊颈部小结石不除外；胆总管略宽，结合临床。

诊断 处理

诊断： 十二指肠癌 治疗： 由于患者进食差，导致营养不良，先经内镜置入空肠营养管，启动肠内营养，患者体重上升，复查肝功能白蛋白正常，全麻下手术探查：肝脏无明显於胆改变，无转移结节，腹壁及盆腔未见癌转移，切开kocher筋膜，游离十二指肠降段，显露胰头后方，触及十二指肠巨大质硬肿物，界不清，侵及原回肠横结肠吻合口，原吻合口近端超过1米范围小肠明显扩张,胆囊明显增大，约10×5×5cm，胆囊管扩张,肝总管、胆总管全程略扩张，直径约1.5cm左右，术中诊断十二指肠癌，侵及回肠横结肠吻合口,行胰十二指肠切除术（Pancreaticoduodennectomy,PD）,胆囊切除术, 横结肠部分切除术 ,回肠横结肠吻合术,即扩大胰十二指肠切除术。术后病理（十二指肠、横结肠、胃、胰腺边缘）腺癌（中分化），结合病史考虑结肠腺癌转移来源，胃断端、胰腺断端、十二指肠断端、结肠断端未见癌，第9.16组淋巴结反应性增生（0/12），慢性胆囊炎。

随访 讨论

术后检测引流液淀粉酶，一过性略微升高，很快降至正常。复查腹部CT， 前腹壁手术瘢痕，胰头、十二指肠、胆囊、横结肠部分未见显示，胃肠吻合口通常，胰肠吻合口处小肠壁略厚，右腹部分肠壁略厚。肝内胆管略粗。腹腔内见引流管影。上腹部多发渗出。术后胃肠动力恢复后继续肠内营养支持治疗，术后6天，8天分别拔除胰前，胰后引流管，术后10天拔除经鼻营养管，经口进食，术后2周出院。横结肠距离十二指肠非常近，所以行结肠手术时容易伤及十二指肠，导致严重后果，结肠肿瘤也容易侵犯十二指肠，如果侵犯比较局限，而且未累及十二指肠乳头，可以联合切除部分十二指肠，如果侵犯十二指肠乳头附近，则需要术中联合胰十二指肠切除。本例结合病史及病理，最终诊断结肠癌十二指肠转移，术中发现十二指肠肿瘤与原回肠横结肠吻合口密不可分，最终行胰十二指肠切除术，胆囊切除术, 横结肠部分切除术 ,回肠横结肠吻合术，像这样胰十二指肠切除术再联合结肠切除，静脉切除等，称为扩大胰十二指肠切除术，确实提高了切除率，也延长了多数患者生存期，对于侵犯肠系膜上动脉，肝动脉，腹腔干等肿瘤也可以实施扩大胰十二指肠切除术，切除部分动脉重建血管，但是大样本研究表明这样做并不能延长患者生存期。随着新药物的研发，对肿瘤进行R0切除，然后药物治疗，或者先新辅助治疗，再扩大切除，或许会使患者受益。