主诉 病史

病例1 男性，65岁。因右侧鼻腔流臭脓涕8个月，门诊以“右全组鼻窦炎”收入院。2年前因鼻咽癌(T3N1M0)行60Co放射治疗（以下简称放疗），剂量为70 Gy。CT扫描显示：右侧鼻腔、上颌窦、筛窦密度增高，上颌窦内侧壁骨质吸收（图1）。根据病史、症状、体征，结合影像学检查，诊断为右侧全组鼻窦炎，拟行鼻内镜手术。手术在全身麻醉下进行。鼻内镜下见中鼻道有脓性分泌物，切开钩突，开放筛泡、筛窦，扩大上颌窦自然开口，见上颌窦、筛窦内有大量脓性分泌物及脓栓样物，窦腔黏膜肿胀、质脆，筛顶骨质较疏松。在处理筛顶时突然有清亮的液体溢出，探查漏口约2 mm×3 mm，确认为脑脊液鼻漏。待术腔病变清理完毕后，静脉快速滴注20％甘露醇250 mL。取鼻中隔带蒂黏膜瓣约15 mm×10 mm向上翻转贴附于漏口处，外涂生物蛋白胶，再覆明胶海绵，碘仿（三碘甲烷）纱条填塞术腔。为预防术后颅内感染，静脉滴注去甲万古霉素0.8g + 磷霉素8.0 g，每隔12 h 1次，共5 d。术后患者无感染征象。术后14 d抽出鼻腔内填塞的全部碘仿纱条，未见脑脊液鼻漏。

查体 辅查

鼻窦冠状位CT扫描显示右侧鼻腔、上颌窦、筛窦密度增高，上颌窦内侧壁骨质吸收

诊断 处理

病例2 女性，19岁。因右侧鼻塞、突眼6个月，放疗后3周，以“右鼻腔、筛上颌窦骨母细胞瘤”转入我院进一步治疗。此前，患者在外院曾行鼻内镜手术治疗，由于术中出血较多，仅取出少部分肿瘤组织，病理证实为骨母细胞瘤，行60Co放疗，剂量为35 Gy。在放疗结束后，鼻塞、突眼等症状未见明显减轻。CT扫描显示：右侧鼻腔、筛窦占位性病变，并向右上颌窦、眶内及前颅底扩展（图2）由于肿瘤对放疗不敏感，我们决定行鼻侧切开入路肿瘤切除术。手术在全身麻醉下进行。术中见鼻腔部分肿瘤表面有蛋壳样骨密质，内为松质骨样结构，有砂粒感，极易出血。由于肿物与筛顶部分界线不明晰，处理此部分病变时在手术显微镜下进行，即使这样仍然出现脑脊液鼻漏。主要是术中出血较多，吸引器易被砂粒样肿块堵塞，在钳取筛顶处病变时损伤筛板及硬脑膜所致。由于中鼻甲被肿瘤压迫吸收，鼻中隔带蒂黏膜瓣距离漏口较远，取下鼻甲作为修复材料。于下鼻甲前端切取部分下鼻甲（连同下鼻甲骨），纵行剖开形成一游离黏膜瓣，约12 mm×10 mm，贴附于漏口处，外涂生物蛋白胶，再覆明胶海绵，碘仿纱条填塞术腔。次日，右侧鼻腔可见较多血水样渗液。在给予甘露醇降颅压的情况下观察治疗2 d，仍有较多渗出，疑为脑脊液鼻漏。遂行手术探查，抽出右鼻腔内填塞的碘仿纱条。清除明胶海绵后，见修补处下鼻甲黏膜瓣色泽红润，周围无清亮液体渗漏。确认无脑脊液漏出后，予以碘仿纱条填塞术腔。术后仍有渗液，考虑碘仿刺激、术腔较大等因素，加用抗过敏药物，渗出渐减少。14 d后抽出鼻腔内填塞的碘仿纱条，未见脑脊液鼻漏。

随访 讨论

鼻窦冠状位CT扫描显示右鼻腔、上颌窦、筛窦占位性病变，向眶内、上颌窦突出