【病例讨论】酒精性心肌病？肝性脑病？-医联

主诉病史

患者男，40岁，有多年的酒精性肝硬化（失代偿期）、慢性乙型肝炎、食管－胃底静脉曲张病史，本次以因“反复排黑便一月，腹痛、腹胀半月”入院，一个月来反复排黑便，有时有血便，量不多，每天4－5次，无恶心及呕吐，无头晕，胸闷及心悸等不适，无全身大汗，半月来诉腹胀，伴腹痛，无明显发热，伴尿色深，胃纳差，仍持续饮酒，每天约1斤，入院当天仍有饮酒，入院当天自感觉腹胀明显，伴气促，下腹痛，遂来诊。

查体辅查

入院查体：BP 142/84mmHg，T37.8℃，神志清，呼吸急促，约30次/分，P 124次/分，律齐，精神疲，全身皮肤黄染，无明显贫血貌，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未及明显湿性啰音，心率124次/分，律齐，未及杂音，腹部隆起，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉未见曲张，腹肌稍紧张，全腹压痛，无反跳痛，肝、脾肋下约5cm，质硬，移动性浊音阳性，肠鸣音存在。双下肢无明显浮肿。入院前在急诊查血常规：白细胞15.1*109/L，HGB 118g/L，PLT 86*109/L，生化：钾 4.97mmol/L，钠 128mmol/L，二氧化碳 18mmol/L，肌苷 140umol/L，淀粉酶 187U/L，出凝血功能相对延长。

诊断处理

入院后考虑患者气促原因是由于腹水所导致，同时合并消化道出血，止血，抑酸，补液等处理，同时加用了扩肝药，利尿药。经治疗后，患者仍气促，嘱患者记尿量不详（诉有二次，量不详细），排大便一次，潜血（+）。于入院后6小时后突发四肢抽搐，神志不清，当时听心率约60次左右，血压测不到，测血糖为9.1mmol/L，马上应用地西泮静推，应用升压药，马上取来床边监护示频发室上性早博，室上速等多种心律失常，同时应用高糖及门冬氨酸钾镁后，患者神志转清，血压可测到，心电图示频发室上早，听诊心脏感觉象奔马率，此时患者一切对答正常，并要求急查肾功能，血常规。二小时后再次发作一次，此时心电监护示心率慢，大约40次/分，也是四肢抽搐，神志不清，马上应用肾上腺素，阿托品，异丙肾上腺素，同时静推地西泮后神志转清，心率上升，再一次恢复正常，此时用了小苏打缓解酸中毒，同时急查心电图示AF，请重症医学会诊，认为考虑心律失常可能性大，酒精性心肌病？同时肝、脾大，建议完善床边彩超，病人家属经济困难，不同意转科。一小时后再次发作神志不清，四肢抽搐，这次心跳完全停止，心肺复苏后恢复自主心跳，完全恢复窦性心律，且规则，但是病人呼吸不好，用气囊辅助呼吸后，病人心率约120次左右，第一心音有力，后来病人心跳慢慢减慢，血压测不到，病人神志一直不清，病人自动出院。这个病人后来的生化示二氧化碳仅 6.5mmol/L，肌苷 249umol/L，钾 5.72mmol/L，钠 124mmol/L。

随访讨论

对于这个病人诊断比较麻烦，是什么导致病人频繁发作抽搐？？？按“脑痫解毒尿，低低心肝肺”来分析，第一次可能为理解为心源性，血压低，经处理后马上好转，但是第二次也可以？？第三次呢？如果是，酒精性心肌病？？？肝性脑病？？病人入院及对症处理后马上恢复正常，好象不好解释？那么，又是什么在短时间内导致如此之快的内环境紊乱（重度酸中毒）。