主诉 病史

主诉：间断咯血10年，憋气半年，加重1个月 患者女，42岁，因“间断咯血10年，憋气半年，加重1个月”入院。患者l0年前发现痰中带血，伴发热，最高体温38.5℃，无寒战、胸痛和呼吸困难。自服抗生素(具体不详)后症状可缓解。此后每年均出现类似症状1次，与季节无明显相关。半年前患者发现痰中带血量较多，伴憋气，给予抗生素静脉滴注(具体不详)后症状完全缓解。1个月前再次出现咯血伴憋气，无发热，夜间可平卧，无喘息加重。外院x线胸片提示可疑气管下段狭窄，双肺未见异常(图1)。胸部增强CT提示气管和左、右主支气、右肺上、中叶支气管明显不规则管增厚，管腔广泛不均匀狭窄，内壁凹凸不平，病变内有少许钙化，增强后增厚的管壁可见强化。右上叶部分肺组织楔形实变影，节段性肺不张，相应支气管闭塞，纵隔和双肺门未见肿大淋巴结(图2)。患者发病以来偶有盗汗，无乏力、心悸、关节痛和皮疹。食欲和精神良好，大小便正常，体重无明显改变。既往体检曾发现心律不齐，未予治疗。因工作接触含氯洗涤剂6年，无烟酒嗜好，月经史和婚育史正常。体检：体温36.6 oC，脉搏66次／min，呼吸18次／min，血压110／65 mm Hg(1 mm Hg=0．133 kPa)，皮肤无苍白和黄染，全身浅表淋巴结未触及。气管居中，胸廓无畸形，双侧触觉语颤对称，双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音粗糙，未闻及干、湿性啰音。心率66次／min，心律规整，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹部检查未见异常。杵状指(一)，双下肢无浮肿。入院诊断：中心气道狭窄原因待查。

查体 辅查

入院后实验室检查：白细胞为5.87 X109／L，中性粒细胞0.61，血红蛋白为129 g／L，血小板为177×109／L；尿蛋白(～)，便常规、凝血功能、肝肾功能、心肌酶谱正常；ESR为121 mm／1 h；免疫球蛋白G、A和M正常，补体C，为1.8 g／L升高；血清肿瘤指标和甲状腺功能正常；血清结核抗体(一)。动脉血气分析显示pH值为7.38，Pa02 84.3 mm Hg，PaC02 44.1 mm Hg。PPD试验为阴性。肺功能为通气功能严重减退属阻塞性障碍，V—V曲线符合固定型上气道阻塞图形，弥散功能正常。FEV1为1．45 L(占预计值％为55．7％)，FEV1／FVC为50．77％，一氧化碳弥散量(TLCO)占预计值％为89.4％。心电图频发室性早搏，伴三联律。24 h动态心电图(Holter)提示窦性心律，偶见交界性逸搏，室性早搏871次／22 h，其中成对30次／22 h，短阵室速4次／22 h，部分V4一V6可见ST段下移。超声心动图发现左室偏大，左室射血分数(LVEF)为60％，二、三尖瓣轻度反流，给予药物控制早搏。

诊断 处理

静脉麻醉下经硬质气管镜下检查和介入治疗。镜下见声门下气管内壁黏膜广泛增生新生物，气管广泛狭窄，最窄处为正常管径的10％，新生物表面凹凸不平，触之极易出血。隆突增宽，黏膜明显增厚，左右主支气管狭窄(图3，4)。用硬质气管镜端头金属斜面清除气管内肿物送病理，电烧蚀切除隆突表面和左右主支气管开口新生物，切除过程中黏膜新生物易出现，总量约300 ml，以电凝止血，并局部给予肾上腺素和凝血酶止血。经上述治疗后气管通畅，左右主支气管狭窄明显改善，探查双侧各肺叶段通畅。术后保留气管插管并进行机械通气，在呼吸监护室监护病情。新生物病理提示在呼吸性黏膜组织固有层可见变性粉红色无定形物质，局部有出血和钙化，未见肿瘤细胞，刚果红染色(+)，免疫组化λ(+++)，部分区域κ(+)，考虑为淀粉样变性(图5～7)。进一步化验血清和尿免疫固定电泳，未见单克隆免疫球蛋白带。介入治疗后1周，复查气管镜发现左鼻腔鼻甲黏膜结节样隆起，气管下段和左、右主支气管外侧壁黏膜局部隆起，管腔狭窄为正常管径的30％，再次用电烧灼去除新生物，并冷冻清除血块和坏死物。术后给予正压通气，自主呼吸模式压力支持14cmH2O(1 cm H20=0.098kPa)，呼气末正压10cmH2O。患者确诊为气管、支气管淀粉样变性。因气道弥漫病变导致广泛狭窄，遂行气管切开术，因经济原因患者拒绝行骨髓穿刺和活检。更换MP方案化疗2疗程，泼尼松60mg1次／d+马法蓝2mg3次／d，每疗程7d，患者咳痰和憋气消失，偶有咳嗽，体重增加7 kg。 介入治疗4个月后复查胸部CT示气管、支气管管壁弥漫增厚，病变较前减轻(图8，9)。复查支气管镜见气管上段狭窄较前减轻，气管左侧壁和前壁仍有软组织增生，再次电烧灼和冷冻去除坏死组织。气管黏膜病理活检为慢性炎症浸润，局灶有均质状区域(刚果红染色阴性)。治疗方案调整为沙利度胺150 mg1次／d，地塞米松20mg1次／d，每疗程4d，治疗4—6周。介入治疗7个月后再次复查支气管镜，气管上段黏膜红肿减轻，轻度狭窄，黏膜气管镜可自由通过，双侧支气管管腔通畅变形(图10,11)。患者无呼吸困难，遂拔除气切插管。复查肺功能FEV．为1．71 L(66．1％预计值)，FEV1／FVC 61.33％。术后11个月随访患者无呼吸困难和咯血，可从事轻体力活动。

随访 讨论

气管支气管淀粉样变性是少见的引起气道狭窄的病因。本例为慢性病程，发病无明确诱因，病理免疫组化以刚果红染色阳性，免疫球蛋白轻链沉积为主，淀粉样变诊断明确。虽然没有做骨髓穿刺活检，但是结合血、尿固定蛋白电泳正常，尿蛋白阴性，均支持原发性气管支气管淀粉样变的诊断。此外随诊近1年期间患者病情稳定，也不支持可以导致淀粉液变性的继发恶性增生性疾病，如浆细胞病和骨髓瘤。原发性淀粉样变性(pfimary amyloidosis，AL)原因尚不清楚，可能与感染和炎症性疾病有关，AL患病率因不同人群而有差异，AL每年发病率是8.9／百万人。男性患病率较女性高，诊断的年龄中位数约60岁。AL常侵及心脏、舌、胃肠道、骨骼和平滑肌、皮肤、神经等活检组织病理染色可以明确诊断。1877年Lesser最早描述了呼吸系统淀粉样变性，可以累积气管支气管和非实质，其中气管支气管受累更为常见。根据病变累及部位和形态，呼吸系统淀粉样变分为4种类型：(1)支气管局限性淀粉样变；(2)支气管弥漫性淀粉样变；(3)肺实质内结节样淀粉样变；(4)肺实质弥漫性淀粉样变。由于淀粉样病变累及部位不同，临床表现多种多样，极易误诊为肿瘤、结核、淋巴瘤等其他疾病，往往需要气管镜检查取活检鉴别诊断。AL的预后与病变累及脏器相关，合并心功能衰竭和肾脏衰竭的患者预后差，本患者支气管镜检查发现除气管和支气管受累外，鼻甲黏膜结节样隆起，鼻道明显狭窄，故淀粉样病变累及到上、下呼吸道，为弥漫性淀粉样变性。此外患者无心脏病史，入院后多次心电图和Holter发现频发室性心律失常，可能心肌及神经传导系统受累，但患者LVEF为60％，心功能、肝功能和肾功能均正常，临床治疗反应好，因此考虑本患者为局限于呼吸道的AL。  常用的传统治疗AL的化疗方案以马法蓝为基础，联合醋酸波尼松，反应率仅18％，对血清肌酐>3g/L和碱性磷酸酶超过正常值4倍的患者疗效较差。在前瞻性对照研究中，马法蓝联合醋酸波尼松(17个月)与秋水仙碱组相比，生存期改善(8.5个月)。文献报道使用其他药物治疗，如地塞米松联合马法蓝治疗AL患者在4.5个月时，33％的患者完全有效，67％的患者症状改善，半数患者脏器功能改善，治疗相关病死率仅4％。沙利度胺也用于AL的治疗，50％患者会出现3—4级毒性反应，25％患者因此停药，故长期使用药物每日剂量要严格控制。目前干细胞移植已经开始用于临床，治疗有效率达68％，治疗相关的病死率为12％，与病变受累器官数量和血清肌酐值有关。积极支持治疗受累脏器的功能衰竭，如透析和心脏移植，可以改善患者生存期。当淀粉样变累及呼吸系统导致严重气道狭窄时，经支气管镜微创手术切除病变，可以有效解除狭窄，尤其是支气管局限性淀粉样变，手术切除或采用激光、电烧等微创方法清除病变，取得了满意的疗效。支气管弥漫性淀粉样变的5年生存率约为30％一50％，放射治疗相对安全、不良反应轻微，临床症状和肺功能均可得到改善。 本患者由于淀粉样变广泛累及中心气道，引起严重气道狭窄，经硬质支气管镜切除中心气道病变，并联合使用高频电烧和冷冻切除等多种介入治疗技术，迅速缓解了憋气症状，改善了患者生活质量。经介入治疗和化疗后症状改善，患者气道病变未再加重。因马法蓝联合醋酸波尼松方案的有效率低，本患者病史长，过去10年间反复咯血，因此可能患者本身气道淀粉样变性进展相对缓慢。经多次介入治疗，气管和支气管黏膜病变逐渐减轻，气管阻塞解除，治疗后第7个月拔除插管。  淀粉样变性是引起中心气道狭窄的少见病因。AL尚无最佳的治疗方案，但对于导致严重呼吸困难的累及中心气道的淀粉样变，内镜下介入治疗可以作为改善患者症状，延长生存期的一种有效治疗措施。