主诉 病史

主诉： 皮肤及巩膜黄染4天 病史：患者4天前无明显诱因出现全身皮肤巩及膜黄染，无发热，上腹部轻度疼痛，无放射，可自行缓解，无腹胀，频繁嗳气。2天前于双辽医院行血液及彩超检查，未给予治疗。现患者为求进一步诊治于我院门诊就诊，以“梗阻性黄疸”为诊断收入院。病来睡饮食不佳，尿色加深，陶土便，体重略有减轻。

查体 辅查

查体： 全身皮肤及巩膜黄染，腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张。腹软，未及腹壁肿物，上腹部压痛，无反跳痛及肌紧张。肝区叩痛（-），墨菲症（-），移动性浊音（-），肠鸣音4次/分。 辅查： 血清总胆红素86.8umol/L,以直接胆红素升高为主，转氨酶明显升高。 腹壁CT： 胆总管末端壶腹部软组织密度结节影同前，强化方式同前，明显强化，其上方肝内外胆管、胰管明显扩张基本同前。肝右叶被膜下见强化结节影，静脉期强化增加，平扫与肝实质密度相近。肝内血管显示良好，未见确切充盈缺损。胆囊饱满，壁不厚，内密度稍高。 门静脉系统充盈良好，未见狭窄或充盈缺损；腹主动脉及大分支未见异常。 提示：壶腹部占位伴低位胆道梗阻，肝右后叶被膜下小血管瘤可能大。 EUS见进镜至十二指肠降段，见十二指肠乳头肿大，表面充血。 超声所见：探头置于胃内及十二指肠扫查，见壶腹部一低回声肿块，超声切面大小约11×10mm，内部回声不均，边界不清，胆总管全程扩张，最宽处直径约19mm，内未见异常回声，主胰管扩张，直径约7mm。 提示：壶腹部低回声肿块，考虑占位 MR： 肝脏各叶比例正常，肝脏表面光滑，肝实质未见异常信号，增强扫描未见异常强化灶。肝内左右肝管扩张，胆囊充盈扩张，肝外肝总管、胆总管明显扩张，肝外胆总管最大扩张直径达1.2cm，胆总管末段逐渐移行变窄，壶腹部隐约强化结节影，直径约1.2cm。胰腺形态及信号未见确切异常，胰管扩张。脾不大。 MRCP：肝内左右肝管、胆囊及肝外胆管扩张，末端胆总管变窄，胰管轻度扩张。胆囊体积增大。 提示：低位胆道梗阻，胰管扩张，注意壶腹部占位。

诊断 处理

诊断： 梗阻性黄疸 壶腹占位 治疗：全麻下手术探查：肝脏轻度於胆改变，无转移结节，腹壁及盆腔未见癌转移，胰头无增大，切开kocher筋膜，游离十二指肠降段，显露胰头后方，触及壶腹部1.5×1.3cm质硬肿物，界不清，胆囊明显增大，约10×5×5cm，胆囊管扩张,肝总管、胆总管全程明显扩张，直径约1.7cm，术中诊断壶腹占位， 解剖胆囊管及胆囊动脉，切除胆囊，再于胆囊管汇入胆总管处上方横断胆总管，施肝门骨骼化处理，切断胃右动脉和胃十二指肠动脉，清扫周围淋巴结，显露肠系膜上静脉(SMV)，切断胰腺颈部，游离Treitz韧带及上段空肠10cm，断肠管，沿SMV自下向上分束游离切断胰腺钩突，将静脉向胰腺的数个小分支逐一切断，缝扎。并将肠系膜上动脉显露。切除钩突与肠系膜上动脉右侧组织,结扎切断肠系膜上动脉发出的第一支空肠动脉,并缝扎确切。切断十二指肠与后腹膜之间组织，彻底切除肿物，送冰冻病理，回报恶性。术中诊断壶腹周围癌，术后病理诊断十二指肠绒毛管状腺瘤恶变，无淋巴结转移。

随访 讨论

术后出现一过性胰瘘，引流液淀粉酶高达921 U/L，至术后第四天淀粉酶恢复正常。复查腹部CT： 前腹壁见手术瘢痕，周围脂肪内见模糊斑片影。原肝右叶被膜下强化结节于平扫显示不清。肝周及胆囊窝内见少量液性密度影。胆囊未见显影。腹腔内见引流管影。右侧腹壁内见气体密度影。 胃肠吻合口管壁未见异常增厚，周围脂肪间隙模糊。术后11天复查肝功能，胆红素和转氨酶较术前明显下降，但仍略高于正常值（见图），术后13天引流液20毫升，予以拔除，术后15天顺利出院。十二指肠乳头癌，与胆总管下段癌，Vater壶腹癌等一起被称为壶腹周围癌，尽管在手术方式上与胰头癌一样，行胰十二指肠切除术治疗，但是预后良很好， 5年治愈率可达40%～50%，而胰腺癌，5年生存率有的认为小于5%，好点的20%， 近期术后辅助治疗胰腺癌，使用吉西他滨，1000mg/m2, d1,8,15, 4w一周期，共6周期，使5年生存率24.4%，但不及S1组，5年OS44.1%。关于壶腹周围癌术后辅助治疗如何，大家有什么好建议？