主诉 病史

男，64岁，主 诉：反复咳嗽、气促4年余，加重3天。 现病史：患者4年余前反复出现咳嗽，咳黄白痰，多于感冒后出现，每年出现大于3次，累计时间大于3个月，多次于广州中医院大学住院，诊断“慢性阻塞性肺疾病”，予“信必可、氨茶碱”治疗，症状仍有反复，咳嗽时伴气促，活动耐量下降。3天前“感冒”后出现咳嗽加重，咳白色粘稠痰，伴气促加重，当地诊所予“地塞米松、氨茶碱针”滴注后，症状仍有反复，痰增多，,今为进一步治疗来我院就诊，急诊以"慢性阻塞性肺疾病急性期"收入院。自发病以来，病人无长期发热，无咯血或者血丝痰，无胸痛，无咯粉红色泡沫痰，无浮肿，夜间可平卧，精神状态一般，体力情况较差，食欲食量较差，睡眠情况一般，体重无明显变化，大便正常，小便正常。 既往史：否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压、糖尿病史，否认手术、外伤史，否认输血史、否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。 个人史：生于广东，久居本地，无疫区、疫情、疫水接触史，无吸烟、饮酒史。 婚姻史：适婚年龄结婚，配偶健在，子女健在。 家族史：否认家族性遗传病史,否认家族性肿瘤病史。

查体 辅查

体温：36℃，脉搏：114次/分，呼吸：22次/分，血压：120/80mmHg。指尖血氧93%，发育正常，营养中等，急性面容，表情自如，自动体位，神志清楚，精神状态一般，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，皮下无水肿，无肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结无肿大。头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿，结膜未见异常，眼球运动未见异常，巩膜无黄染，瞳孔等大同圆，直径约3mm，对光反射灵敏，外耳道无异常分泌物，乳突区无压痛。外鼻无畸形，鼻通气畅，鼻翼无扇动，两侧副鼻窦区无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜未见异常。舌苔未见异常，伸舌无偏斜、震颤，齿龈未见异常，咽部粘膜未见异常，扁桃体无肿大。颈软无抵抗，气管居中，颈动脉搏动未见异常，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性，甲状腺无肿大，无压痛、震颤、血管杂音。桶状胸，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙增宽，语颤左右侧减弱。叩诊过清音，呼吸规整，双肺呼吸音弱，呼气延长，可闻及呼气相哮鸣音，中下肺湿性罗音，无胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动未见异常，心浊音界未见异常，心率114次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。腹平坦，无腹壁静脉曲张，腹部柔软，无压痛、反跳痛，腹部无包块。肝脏肋下未触及，脾脏肋下未触及，Murphy氏征阴性，肾区无叩击痛，无移动性浊音。肠鸣音未见异常，4次/分。肛门生殖器未查。脊柱正常生理弯曲，四肢活动自如，无畸形、下肢静脉曲张、杵状指（趾），关节未见异常，双下肢无浮肿。四肢肌力、肌张力未见异常，双侧肱二、三头肌腱反射未见异常，双侧膝、跟腱反射未见异常，双侧Babinski征阴性。 专科检查：呼吸：22次/分，指尖血氧93%，桶状胸，胸骨无压痛，乳房正常对称。呼吸运动未见异常，肋间隙增宽，语颤左右侧减弱。叩诊过清音，呼吸规整，双肺呼吸音弱，呼气延长，可闻及呼气相哮鸣音，中下肺湿性罗音，无胸膜摩擦音。 2016-06-08CT检查所见：　　肺窗示双肺支气管、血管束增多、增粗，以右肺上叶明显，右肺中叶可见小结节状影，边界尚清，双肺下叶可见索条状影，边界尚清，余肺内未见明显实质性病变。纵隔窗示纵隔及双肺门未见明确肿大淋巴结，气管、支气管通畅，右肺中叶局部支气管内见密度增高影，纵隔大血管走行正常。双侧胸腔未见积液或胸膜增厚。 　印象：1、考虑右肺上叶轻度炎症；右肺中叶小结节灶，考虑炎性肉芽肿，建议定期复查； 2、考虑右肺中叶支气管内栓子存在；2016-6-8 血常规乙+CRP：CRP<5.0mg/L；hsCRP<0.5mg/L；WBC14.2310E9/L；NEU%73.10%；RBC4.8210E12/L；HGB140.00G/L；PLT319.0010E9/L；2016-6-8 B型钠尿肽前体（PRO-BNP）测定+嘉禾心肌酶组：CK-MB5.1μg/L；PRO-BNP174.0ng/L；AST27U/L；CK85U/L；LDH213U/L；2016-6-8 血气分析+电解质8项：pH7.432；pCO24.84kPa；pO214.45kPa；SO2(c)98.30%；cHCO323.70mmol/L；Glu5.6mmol/L；K3.19mmol/L；Na141.80mmol/L；Cl104.10mmol/L；Ca/2+1.81mmol/L；I Phos0.93mmol/L；Mg0.78mmol/L；AG17.20mmol/L；2016-6-8 糖脂全套+肝功全套+肾功四项：T Bili10.59umol/L；D Bili3.71umol/L；T PROT59g/L；ALB38g/L；A/G1.81*****；ALT43U/L；AST25U/L；ChE7.62KU/L；Glu3.88mmol/L；T Chol5.4mmol/L；TRIG1.23mmol/L；Urea6.44mmol/L；UA322umol/L；Cr99umol/L；Cys-C1.01mg/L；大小便常规：正常。

诊断 处理

初步诊断：慢性阻塞性肺疾病急性期。针对慢性阻塞性肺疾病急性发作，给予普米克、复方异丙托溴铵雾化吸入；针对肺部感染，留取痰标本作病原学检测，并经验性给予头孢哌酮他唑巴坦抗感染，必要时根据药敏调整治抗生素；对症支持治疗。

随访 讨论

如何识别和应对痰栓形成