主诉 病史

患者，女，58岁，因"反复胸闷半年余" 门诊入院。 病史特点及入院时情况：1.患者女性，58岁，亚急性起病；2.患者诉半年前无明显诱因下反复出现胸闷、气短，为胸骨后阵发性闷胀感，程度适中，不影响活动，曾多次到我院门诊就诊，心电图提示"心肌缺血"（具体不详），建议行冠脉造影检查，患者未予重视和特殊处理，上症反复发作。无眼花、视物模糊、视力下降。无行走不稳，无头痛，无四肢抽搐，无大小便失禁。无胸痛、心悸。无咳嗽、呼吸困难，无腹痛、腹泻。今为明确病情，遂来我院就诊入院。患者起病以来精神、睡眠欠佳（一天平均睡眠3-4个小时），食欲食量无明显变化，体重无明显变化，小便正常，有便秘。3.既往曾有多年高血压病史。血压最高150/100mmHg，自服马来酸氨氯地平片 1# qd降压，血压控制尚可。有痔疮、子宫肌瘤微创手术、失血性贫血病史，有血脂异常、胃病病史（具体不详）。否认糖尿病、乙肝、结核等病史。否认药物过敏史。

查体 辅查

查体：T36.4℃，P76次/分，R20次/分，Bp110/90mmHg，皮肤无黄染，浅表淋巴结未及肿大，双肺呼吸音清，未闻干湿性罗音，HR 76次/分，律齐，主动脉听诊区2/6级舒张期杂音，腹部查体未见异常。双下肢无水肿。NS（-)。

诊断 处理

初步诊断：1.胸闷查因 2.高血压病2级（高危组） N末端B型钠尿肽前体(静脉血):Pro-BNP <200 pg/ml， 淀粉酶(静脉血):AMY 52 U/L 急诊心肌标志物(静脉血):CK 169 U/L↑、CK-MB 11 IU/L， 血脂检验(静脉血):CHOL 5.28 mmol/L↑、TG 1.35 mmol/L↑、HDL-C 1.63 mmol/L↑、LDL-C 3.60 mmol/L↑， 血液流变学检验: 1.82 mPa.S↑、 4.00 mm/h、 3.420 ↓、 12.405 mPa.S↓、 3.946 mPa.S↓， 凝血六项:PT 9.4 秒↓、APTT 27.5 秒、TT. 18.8 秒、D-Dimer 190.0 μg/L， 血细胞分析:*WBC 6.93 ×10^9/L、NEUT% 46.5 %、*RBC 4.83 ×10^12/L、*HGB 140 g/L、*PLT 293 ×10^9/L。 核医学-高血压4项、核医学-甲功、肝功能检验、糖化血红蛋白三项、糖类抗原15-3、肿瘤标志物四项、风湿三项、生化检验等未见异常。 心电图：窦性心动过缓，心电向量、频谱图：未见明显异常。 尿液、粪便检验无异常。 心脏超声：心脏超声检查：主要测值(括号内为成人正常参考值):主动脉根部内径:29（20-35mm） 左房内径:25（19-35mm） 左室舒末径:44（男35-55mm,女35-52mm） 左室缩末径:30（25-35mm） 室间隔厚度:10（6-11mm） 左室后壁厚度:10（6-11mm）右室内径:20mm 右室流出道:20（20-30mm） 主肺动脉内径:20（<26mm） 左室收缩功能:FS:32(24-35%) EF:60(50-80%) SV:54(35-90ml/B) 左室舒张功能:E/A<1 E'/A'<1 ①、各房室不大。房、室间隔未见回声中断及过隔血流。左室壁厚度正常，静息状态下室间隔与左室后壁呈逆向运动，运动幅度在正常范围，未见明显节段性运动异常。 ②、各瓣膜形态、结构正常，主动脉瓣毛糙、增强，瓣下探及面积约3.5cm2反流束。三尖瓣探及面积约3.8cm2反流束，最大反流速度约2.2m/s，压差约20mmHg，估测肺动脉收缩压约25mmHg。余瓣膜启闭好，未见异常血流。 ③、升主动脉增宽，内径约37mm，主动脉根部及主肺动脉内径正常，主动脉管壁回声未见异常。主动脉、肺动脉内血流信号未见异常。心包腔未探及液区。 结论：升主动脉扩张，主动脉瓣中度反流，三尖瓣轻度反流，左室收缩功能正常，舒张功能减退。 超声：脂肪肝。子宫壁实质性肿块。 胸片：心影轻度增大，请结合临床。5-26餐后2小时血糖(餐后2h血):OGTT-2h 5.8 mmol/L，糖尿病II号:INS-2h 140.20 μU/ml↑、C-P..2h 4.68 nmol/L，糖尿病I号、血清葡萄糖、血播三项未见异常。冠 脉CT:右冠状动脉近中段小点状钙化斑块形成。 追问病史，患者自诉年幼时易“咽痛感冒”，曾有严重左膝关节肿痛限制活动病史。 最后诊断：1.风湿性心脏瓣膜病 主动脉瓣中度反流，三尖瓣轻度反流 2.高血压病2级（很高危组） 3.冠状动脉粥样硬化 4.血脂异常 5.痔疮 予降压，调脂，护胃，改善微循环，适当利尿及对症治疗，患者病情好转出院。

随访 讨论

讨论： 患者以“胸闷”入院，大多时候会联系到“冠心病”，但本例症状不典型，最后诊断也非常规“冠心病”，结合心脏杂音、胸片、心脏彩超、风湿三项等不难做出判断。